Dos enfermos, un ventilador: asoma el dilema de la última cama

Una falla multiorgánica, una disfunción pulmonar, cardíaca y renal, sumado a la sospecha de contagio de coronavirus. Pese a tener solo 40 años y no padecer otras enfermedades, la paciente que llegó de urgencia la mañana del 9 de mayo al Hospital Clínico de la Universidad Católica, derivada desde el San José, tenía un pronóstico desalentador. Agravado por una neumonía y una inflamación en los tejidos del corazón, el equipo del doctor Sebastián Bravo la recibió en la UCI para realizar una última maniobra: conectarla a respiración artificial.

“Fue una decisión difícil ,porque ese es un insumo que económicamente es caro, consume mucho personal y, por otro lado, pudiese haber quedado fuera un paciente que necesitara mucho más esa cama, con un pronóstico más rescatable. Pero después de evaluarlo, decidimos conectarla sabiendo que el resultado probablemente iba a ser negativo... Y lo fue”, relata Bravo, que es el médico jefe de la UCI.

Tras la muerte de la paciente, el examen de PCR arrojó positivo para Covid-19. Y aunque no murió a causa del virus, haberla conectado a la máquina de oxigenación trajo algo de paz para Bravo y su equipo, pues, dice, agotaron todas las opciones para salvarla.

Casos como este se replican en distintos hospitales del país. Sobre todo ahora, cuando se enfrentan a la disminución de camas disponibles para tratar a pacientes críticos tras el aumento de contagios y alta ocupación de camas UCI que, al viernes, llegaban al 80% a nivel nacional y en Santiago superaban el 90%.

Ante un eventual colapso de esta unidad, quizás la paciente del doctor Bravo no habría sido la prioridad. Este problema no es nuevo en el mundo. Bien lo saben en países como Italia, España, EE.UU., donde médicos tuvieron que tomar la decisión diaria de optar entre un paciente y otro. Este escenario es el que hoy analizan los comités de ética asistencial a lo largo de toda la red de salud del país. Todo hospital y clínica tiene uno de estos comités, generalmente compuesto por un máximo de ocho personas, entre médicos, psicólogos, abogados y miembros de la comunidad. Los equipos suelen sesionar una vez al mes, si es que no son convocados para casos específicos. A su vez, el Minsal tiene una Comisión Asesora de Ética Asistencial (Ceam) que vela por el funcionamiento de los distintos comités de la red de salud. Su secretaria ejecutiva, Adela Contreras, explica que el trabajo se viene difícil. “Se espera un aumento de situaciones complejas, en un sistema de salud con recursos finitos y, sin duda, por tratarse de una situación nueva, se ha generado la necesidad de contar con lineamientos de apoyo y la posibilidad de contacto permanente entre los comités”, señala.

En esos lineamientos de apoyo, el más específico, hasta ahora, es el que elaboró el rector de la UC, Ignacio Sánchez, en conjunto con expertos en bioética en el contexto de la Mesa Social por el Covid de la cual forma parte.

El documento de cinco páginas fue repartido por el Minsal a todos los recintos clínicos como material de apoyo a sus respectivos comités de ética. El texto, dentro de muchas cosas, aborda el complejo “dilema de la última cama”.

“El tratamiento médico debe ser proporcionado a la condición del paciente, y se deben tomar en cuenta las condiciones de base previas a la presentación de la infección, lo que entra dentro del análisis de la valoración del pronóstico y de las posibilidades de recuperación de cada paciente”, sostiene el documento.

Pero hay otros criterios que inciden en esta decisión, como la limitación del esfuerzo terapéutico. Claudio Merino es presidente del Comité Ético Asistencial del Hospital de Temuco y es jefe de la UPC de la Clínica Alemana de esa ciudad. Lo explica así: “Hubo pacientes que, de un principio, uno sabía que no tenían cabida en una unidad clínica, porque su pronóstico venía con patologías de base de antes. Se conversó con sus familias y se llegó a un acuerdo conjunto de manejo conservador. Hay pacientes que si los ingresas a una unidad crítica, lo que vas a lograr, más que la mejoría, será prolongar la agonía”.

Con tantos años en la UCI, comunicar estas decisiones se ha vuelto todo un desafío para Merino. Ha tenido que lidiar con temas valóricos, desprendiéndose de sus convicciones y manteniéndose objetivo frente a la reacción de familiares, quienes a pesar de un mal pronóstico, están dispuestos a prolongar la vida. “Nosotros somos la última línea, después de nosotros no queda nada más y eso es complejo, porque es una presión que se recibe por parte de los colegas de urgencias u otros servicios. Somos la última esperanza para ese paciente”.

Según médicos y miembros de la Mesa Social por el Covid, el dilema de la última cama aún no se ha presentado en los recintos asistenciales del país. Pese a ello, los expertos coinciden en que la compleja situación de escoger entre dos pacientes y un ventilador es una realidad latente ante un posible colapso de la Unidad de Gestión Centralizada de Camas (UGCC), que coordina la disposición de camas de toda la red de salud. Como aparece en el protocolo ético del Minsal, la última cama debe tenerla “el paciente para quien la UCI sea la opción más apropiada. Por tanto, la asignación de los recursos deberá realizarse de acuerdo con prioridades clínicas objetivas, de acuerdo con la valoración de especialistas, según la situación del momento y de acuerdo con el pronóstico de recuperación de cada paciente. En estas decisiones, la opinión de los comités de ética es crucial. Los factores de riesgo del paciente, las enfermedades crónicas de base, su edad y su pronóstico de recuperación serán los factores por considerar para definir los esfuerzos terapéuticos y el apoyo tecnológico a aportar a cada paciente”.

Sin embargo, la decisión se hace más difícil todavía cuando se tiene a dos personas con estados de salud relativamente parecidos, ambos con buen pronóstico de recuperación. “Si llegamos a sobrepasarnos tendríamos que enfrentarnos a esta ética de catástrofe, ver a los pacientes que tengan mejores proyecciones y darles oportunidades sobre los otros. No nos hemos enfrentado nunca a esto de decidir a quién se conecta o a quién no”, explica Sebastián Bravo.

Ansiedad, angustia e incertidumbre son las primeras sensaciones que tiene el jefe de la UCI del Hospital Clínico UC a la hora de pensar en que esto pueda ocurrir. Sobre todo por el hecho de enfrentarse a una realidad nueva, donde los mejores sistemas de salud del mundo -muchos a los cuales Chile aspira a parecerse- se han enfrentado a lo peor. “Te ponen un poco como juez y parte de algo que nosotros no estamos en condiciones de hacer”, reconoce Bravo.

Para Iván Pérez, quien preside dos comités de ética, - en el Hospital Clínico UC y en el Eloísa Díaz de La Florida- será difícil llegar a este punto, pues “va a haber que agotar muchos recursos primero antes de llegar al dolor de decir ‘este paciente se nos murió porque no tuvimos oportunidad de tratarlo’”. Otros tienen una visión diferente y reconocen que, pese a que primen los criterios éticos de la autonomía, beneficencia, justicia y voluntad del paciente, “en igualdad de condiciones, realmente va a ser el que llegue primero. Ahí no puedo decir que le estoy reservando la cama a otro más grave”, admite la presidenta del Comité de Ética de la Posta Central, Pola Rojas. Lo que no se debe hacer en ningún caso es desconectar a alguien de ventilación mecánica para dársela a otro. “Eso sería un homicidio, es completamente antiético, no puedes quitarle la posibilidad que ya le diste a un paciente porque llegó otro que potencialmente tiene mejores proyecciones”, advierte Claudio Merino.

En la Clínica Las Condes también se preparan para esto. Leonardo Soto es intensivista y miembro del comité triage, que analiza la necesidad de camas críticas para un paciente en riesgo vital. Junto a otros tres miembros, Soto asegura que en un eventual dilema de “última cama”, los cuatro expertos darán “una recomendación y decisión de forma oportuna y no necesariamente en los tiempos en que, probablemente, el Comité de Ética tiene una respuesta. Esto es más operativo y más rápido. También ayuda a descomprimir al clínico que tiene la situación de emergencia, frente a dos pacientes que tiene que intubar y solo tiene una opción de hacerlo. Lo que se ha visto es que la demanda y el perjuicio psicológico que expone a todo el equipo de salud y, particularmente, a los que están en la atención es bastante grande”.

Esto en la Posta Central lo tienen claro. Por eso es que existe un plan de intervención a través de la Unidad de Salud del Trabajador y Psicología de Enlace, para abordar la implicancia psicológica que la atención en pandemia pueda tener en sus funcionarios. Lo dice Pola Rojas: “Como médicos de emergencia estamos a diario con pacientes graves, que o se mueren o se recuperan con secuelas, o no se recuperan totalmente. Llevamos años en esto, tratando de salvar vidas. Y cuando no se puede (hay que) ayudar a morir lo más digno posible”.

La sobredemanda que en las últimas semanas aqueja al Hospital San José, donde tras la muerte de un paciente de 36 años sus trabajadores denunciaron una supuesta falta de ventiladores y, además, una UCI que tiene el 100% de sus camas ocupadas, ha develado aún más la necesidad de que exista un protocolo claro en tiempos de crisis. La presidenta del Consejo Regional Santiago del Colegio Médico e internista en ese hospital, Natalia Henríquez, asegura que “no existe un instructivo desde la dirección sobre qué hacer en caso de no existir cupos y no tener opción de derivación. Hasta ahora, va a quedar a criterio del médico de turno”. Otra fuente de la UPC del hospital sostiene que hasta el momento no ha existido un comité de crisis que ayude en la toma de decisiones. Y agrega que “habitualmente el consenso en llegar a la decisión es en conjunto, pero el proceso de ejecutarla pasa a ser más del equipo del intensivo”. La dirección del hospital no quiso hablar para este reportaje.

En el Hospital Sótero del Río, donde se atiende a cerca del 10% de la población del país, también ronda la preocupación en torno a este dilema. No sólo porque la Unidad de Pacientes Críticos del recinto asistencial trabaja casi a su máxima capacidad, pese al arribo de nuevos ventiladores mecánicos, sino porque, a juicio de un alto funcionario de la institución, “hay una falta de protocolo claro para tomar decisiones ante la posibilidad de tener que elegir entre salvar la vida de un paciente por sobre otro”. La misma fuente agrega que “de mantenerse esto así, esta responsabilidad podría recaer en el médico que trate al paciente”.

El Sótero del Río cuenta con un Comité de Ética que integran 10 especialistas, entre ellos el director del recinto, el pediatra Gonzalo Menchaca. Su última sesión, asegura uno de sus miembros, ocurrió a fines de abril por vía Zoom. De la pandemia de Covid-19 o del dilema que se abriría por la falta de camas y ventiladores, sostiene, nada se habló. Solo se abordaron casos clínicos complejos.

Desde los equipos médicos destacan que, de forma verbal, la dirección del hospital les indicó que ante un dilema ético se tendría la asesoría de miembros del Comité de Ética y de integrantes de cuidados paliativos, en busca de una decisión que no exponga únicamente a los doctores que atienden a pacientes en riesgo vital. La Tercera consultó sobre este tema a la dirección del recinto de salud, sin obtener respuesta.

De vuelta en el Hospital Clínico UC, Sebastián Bravo jamás se imaginó mientras estudiaba Medicina que se enfrentaría a una pandemia de este nivel. Dice que esta experiencia ha traído cosas que asustan y otras que dan esperanza, la misma que tiene Iván Pérez en el Comité de Ética asistencial de la UC. Piensa que pese a que la medicina tiene límites, aun en circunstancias extremas se puede seguir cuidando al paciente aunque no se logre su curación o recuperación total. Pero para todos, el dilema está en el sentido más profundo de sus carreras. Desde Temuco, una de las primeras ciudades del país que sintió con fuerza el avance de una pandemia que no da tregua, Claudio Merino lo plantea así: “Uno se forma para salvar vidas y es como la negación de la carrera tener que asumir que a un paciente no le vas a poder ofrecer nada más después de haber hecho tanto por sacarlo a flote”.