La superintendencia de Salud está en plena construcción de la fórmula que se utilizará, de ahora en adelante, para calcular los reajustes de precio anuales a los planes de isapre. Esto, luego de que se promulgara la ley que suprimió a las aseguradoras la potestad de cambiar en forma unilateral los valores, que regía desde 2005 y que decantó en una fuerte judicialización.

La nueva norma -que además dejó sin efecto alza correspondiente al período 2020 y 2021- establece que para construir el índice, la autoridad deberá calcular la variación de costos y frecuencia de las prestaciones de salud y licencias médicas. Además, se incorporará el valor de nuevos tratamientos y su nivel de uso en modalidad libre elección de Fonasa.

La superintendencia dará a conocer este indicador en los primeros 10 días de marzo. Las isapres tendrán otros 15 días para informar si modificarán o no los precios, y el porcentaje de ajuste que aplicarán, el que no podrá exceder el valor calculado por la autoridad y que deberá aplicarse en forma pareja a todos los planes de salud.

Este último punto cobra relevancia si se tiene a la vista el último proceso de adecuación del período julio 2019 a junio de 2020. En esa ocasión el alza promedió 5,1% en el sistema, pero fluctuó entre 4,1% y 10% entre los distintos afiliados. Mientras, el 16,5% de la cartera no tuvo reajuste.

Según el análisis de la superintendencia de Salud, fueron 875.356 los cotizantes que sufrieron las mayores alzas de precio, entre el 6,1% y 10% real, y “se caracterizan, principalmente, por concentrar una mayor proporción de mujeres que el resto de los cotizantes que participan del proceso”. Mientras, los cotizantes que no tuvieron alzas de precio “se caracterizan, principalmente, por tener mayor edad, un mayor número de cargas y una renta levemente superior a la del promedio de los cotizantes que participan del proceso”.

Además, se estableció que para que las isapres puedan reajustar los precios deberán haber cumplido el Plan Preventivo, cuyas metas de cobertura serán superiores al 50%. Este programa, gratuito para los usuarios del sistema privado, considera exámenes para detectar precozmente patologías como cáncer cervicouterino, hipertensión y diabetes, entre otros. Actualmente, en este examen se plantean metas de cobertura que van desde 15% al 100% en los grupos beneficiarios, lo cual se cumple medianamente. “Esta ley va a obligar a las isapres a mejorar los planes preventivos y las acciones de prevención para poder aplicar alzas futuras. Las isapres ya no tendrán la facultad de modificar los planes unilateralmente, invocando costos ajenos a los prestaciones de salud, sino que ahora será la superintendencia la que fijará un indicador de reajustabilidad que las isapres tendrán que respetar y van a ser únicamente considerando aspectos sanitarios, transparentes y objetivos”, sostuvo el superintendente de Salud, Patricio Fernández.

Fernández detalló que hasta ahora las aseguradoras incluían gastos administrativos y de ventas, así como las costas judiciales. “Esta ley no soluciona todos los problemas, pero sí mejora la transparencia de la reajustabilidad. Hay que considerar que solo el 15% o 16% de las personas recurrían a las cortes de apelaciones para frenar las alzas, lo que genera anualmente $ 30 mil millones en costas judiciales que luego eran traspasadas como alzas de precio a toda la cartera que no había reclamado. Nada de eso ahora va a ser considerado”, añadió.

En los tres últimos intentos fallidos de reforma al sistema privado, expertos y autoridades han criticado que el modelo adolece una lógica inflacionaria: las isapres cofinancian prestaciones y, si estas suben, el precio base de los planes será ajustado al alza. Así, el mayor uso del sistema es traspasado al bolsillo de los usuarios.

Por ello, los modelos de reforma han planteado que las aseguradoras incorporen medidas de contención de costos, por ejemplo, la paquetización de prestaciones a un costo fijo, mejores convenios con clínicas o más acciones de prevención en los afiliados para mantenerlos saludables, lo que redunda en menores costos para el sistema.

Así, la nueva norma detalla que la fórmula de cálculo de los próximos reajustes deberá incluir “cualquier elemento que sirva para incentivar la contención de costos del gasto en salud”. Al respecto, Fernández dice que se ha encargado un estudio para definir cuáles componentes sanitarios podrían considerarse en el cálculo para tender a una racionalización del gasto “sin que esto vaya en desmedro de las coberturas”.

Héctor Sánchez, director del Instituto de Salud Pública de la U. Andrés Bello, plantea como positivo que la regulación se haga cargo de la unilateralidad en el alza de precios y limite su alcance con un instrumento técnico. Pero advierte que no se aborda el modelo de funcionamiento de las isapres “el cual es altamente inflacionario, debido a que está basado en la compra de prestaciones y en el pago por acto médico”, por lo que, sostiene Sánchez, si la nueva fórmula no introduce incentivos explícitos para reemplazarlo por otros mas eficientes -como la compra de soluciones de problemas de salud, paquetes de prestaciones o pagos per cápita- podría ocurrir “que nuevamente estemos frente a un problema de explosión de costos que reventará por el mismo lado que ha venido desde el 2010, con la judicialización del sistema”.

Sánchez enfatiza en que, “no se puede eliminar un problema real que tiene como base el envejecimiento de la población y un modelo equivocado de negocio, con una ley que no cambia las causas del referido problema, las alzas descontroladas de precio de los planes de las Isapre (entre un 3,8 % y un 5,1% por encima del incremento del valor de la UF en los últimos 4 años). Lo único que estaría haciendo la ley es tratar de atacar el síntoma “las alzas de precio” las cuales en más de un 60% se explican por este modelo de negocio equivocado basado en la compra de prestaciones y pago por acto médico”.

Victoria Beaumont, directora ejecutiva Fundación Politopedia, sostiene que “el uso de un indicador elaborado bajo conceptos técnicos claros y objetivos me parece un cambio fundamental para sustentar el sistema de salud. Lo anterior porque el desprestigio del sistema isapre y la crítica de los tribunales de justicia surge de la inexistencia de justificación racional a las alzas de los precios base de los planes de salud”. Y añade: “un indicador que sea capaz de describir el comportamiento de las variables que componen el gasto en salud privado y también público, es un primer paso hacia sincerar donde se gasta más en salud y un sustento para potenciales estrategias de contención de costos, en el caso que el indicador de señales de variables que sean manejables”.

Mientras, Gonzalo Simón, presidente de la Asociación de Isapres, sostiene que “esta es una relevante modificación legal, en cuanto que el cálculo de la adecuación máxima de precios se traslada al regulador restringiendo a las Isapres. Su efectividad solo se conocerá cuando este mecanismo sea implementado y puesto en funcionamiento, por tanto, no es posible anticipar su resultado”.