Crónica del origen de la crisis de las isapres

Dejando la pandemia del Covid-19 a un lado, el 2023 probablemente sea uno de los años más complejos para el sistema sanitario. Y no necesariamente por las secuelas del coronavirus, sino que por la situación que atraviesan las isapres y el sistema de aseguramiento.

Es que desde antes de 2022 que la industria alertaba del complejo momento financiero que estaban pasando, pero además el fallo que dio a conocer la Corte Suprema en noviembre, donde les ordenó a las aseguradoras aplicar la tabla de factores definida por la Superintendencia de Salud en diciembre de 2019 y restituir los cobros en exceso, puso en jaque al sector. Y muchos dicen que es un jaque mate.

La situación es cada vez más tensa, pues aún no hay consenso en la forma en que las isapres deben acatar (y aplicar) el dictamen. Sin embargo, el Ejecutivo ya envió un proyecto de ley corta, que tiene tres grandes componentes: moderniza Fonasa, creando la Modalidad de Cobertura Complementaria (MCC); fortalece la Superintendencia de Salud (SIS), para que pueda fiscalizar la labor de las isapres, y modifica la normativa de las isapres, estableciendo condiciones para que cumplan las sentencias y, al mismo tiempo, mantengan las coberturas de sus afiliados.

Asimismo, las autoridades sanitarias calculan que las aseguradoras deberían devolver cerca de US$ 1.400 millones por cobros en exceso a los cotizantes. Por esta razón, la industria asegura que de aplicar la propuesta del gobierno así como está, las sentenciaría a desaparecer antes de septiembre.

Pero eso no es todo. Entre las autoridades y los mismos especialistas se ha abierto el debate sobre la responsabilidad de las propias isapres y del Estado en esta materia. En ese contexto, surgieron dos cuestionamientos: qué produjo esta crisis y si se pudo haber evitado.

Para expertos y exautoridades es difícil marcar un origen único, sin embargo, afirman que desde principios de la década de los 90 ya había quienes sostenían que el sistema necesitaba cambios.

En ese contexto, Carolina Velasco, directora de estudios del Instituto de Políticas Pública en Salud (Ipsuss), dependiente de la Universidad San Sebastián, asegura que en el pasado sí se presentaron oportunidades para reformar el sistema. “En Chile tenemos un problema de regulación en el esquema de aseguramiento, tanto de isapres como de Fonasa. Desde la década de los 90 que se consolidó en la literatura los requerimientos que deben cumplir los esquemas con participación de múltiples aseguradores como es el caso nacional”.

Incluso, en 2007 la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) elaboró un informe económico sobre el sistema de salud de Chile. “En este sentido, era evidente que las frases contenidas en estos breves párrafos constituían un fuerte llamado al poder político (Ejecutivo y Legislativo) sobre la existencia de un problema que se debía resolver, a riesgo que se profundizara y se terminara convirtiendo en una crisis que afectara a una parte importante de la población”, apunta el exsuperintendente de Salud Patricio Fernández.

Héctor Sánchez, director del Instituto de Salud Pública de la U. Andrés Bello, pero quien también fue el primer superintendente de isapres, explica que el problema se hizo más claro con el aumento de las judicializaciones a principios de 2000: “El problema comienza cerca del 2005 con la judicialización de los precios y los planes. Ahí también comienza la discusión respecto de la tabla de riesgo (factores)”, explica.

Eso sí, Sánchez agrega que el pronunciamiento del Tribunal Constitucional en 2010 fue clave para originar la situación actual.

Ese año el TC declaró inconstitucionales los preceptos legales que establecían rangos de edad y criterio de sexo para la estructura de las tablas de factores, las que componen el precio final de los planes de salud.

No solo para acatar esta decisión, sino que también para reformar el sistema de salud, el primer gobierno de Sebastián Piñera convocó a 12 expertos para elaborar un informe que sentaría las bases para elaborar una propuesta de ley.

Y así fue. Después de 73 días de trabajo, los especialistas entregaron el texto y en octubre de 2011 el Ejecutivo envió la propuesta al Congreso. Sin embargo, tras no lograr un acuerdo debido a diversas diferencias, el proyecto quedó entrampado. Y en el olvido.

Se podría decir que esto se transformó en un arrepentimiento, pues diversas autoridades y expertos afirman que de haber aprobado esta propuesta, la historia sería diferente.

De hecho, el mismo superintendente de Salud, Víctor Torres, lo afirmó durante un seminario el pasado 12 de enero: “En 2011 se intentó llegar a un acuerdo para generar un plan único de salud, con un fondo de compensación de riesgo. Yo en ese tiempo era parlamentario e intentamos hacer ese gran acuerdo (...) si hubiésemos logrado avanzar en eso, no sería esta la discusión”.

“El superintendente actual dijo en una conferencia que el proyecto que enviamos nosotros el 2011, y que aún está en trámite, no estaríamos en la crisis actual, cosa que es cierta. Ese proyecto se hacía cargo del dictamen del Tribunal Constitucional, también proponía una reforma a Fonasa y creaba un fondo de compensación. Pero, por sobre todo, terminaba con las múltiples tablas de factores”, coincide el exministro de Salud, Jaime Mañalich.

En el siguiente gobierno, el segundo de la Presidenta Michelle Bachelet, también se convocó a una comisión, esta vez de 17 expertos, para que diagnosticara los principales problemas del sistema de salud y elaborara un nuevo marco jurídico.

Es más, la reforma a las isapres era una de las 50 medidas que Michelle Bachelet había comprometido para los 100 primeros días de su gobierno e incluso reafirmó ese compromiso en la cuenta pública de 2015. Sin embargo, el 28 de julio de 2017 la ministra de Salud en ese entonces, Carmen Castillo, indicó que la reforma al sistema privado de salud y el proyecto de ley que trabajó el gobierno entre 2015 y 2016 no sería ingresado al Congreso durante la administración.

El actual presidente de la Comisión de Salud del Senado y en ese entonces diputado Juan Luis Castro (PS) aseguró a los medios nacionales de la época que la decisión se interpretó como el abandono de un compromiso y añadió que “era urgente, porque es un sistema que ha fracasado, para la gente que está bien de salud, que tiene pocas cargas, que es joven y que tiene buenos ingresos. Se tuvo la esperanza, porque la Presidenta Bachelet lo puso en su programa, pero ahora es una promesa no cumplida. Ahora no hay reforma. Sigue lo mismo que hay. Serán los candidatos presidenciales los que definan si quieren meter mano al sistema privado de salud o no”.

Velasco retoma el relato: “En 2010 el gobierno de ese entonces presentó un proyecto de ley que no salió del Congreso. En 2014, con el cambio de gobierno, la Presidenta Bachelet llama a una nueva comisión, pero nunca se ingresó un proyecto de ley. Luego, durante la segunda administración de Sebastián Piñera se revive el proyecto anterior, pero con modificaciones. Pero todo quedó en proyecto y después del Auge nunca hubo otra aprobación de una norma relativa a mejorar la regulación de un sistema como el chileno, que tiene múltiples aseguradores”.

Así pasaron años sin que se promulgara una ley que modificara el sistema o entregara las atribuciones para aplicar una tabla de factores única.

Eso hasta 2019, pues ese año la Superintendencia de Salud emitió la Circular N°343 que instruye una tabla de factores única (TUF) para las isapres, para los nuevos afiliados a partir del 1 de abril de 2020.

Así, el documento emitido el 11 de diciembre de ese año establecía que “dicha tabla será aplicada para la determinación del precio en el momento de la suscripción del contrato y de la incorporación de beneficiarios, según sea el caso”.

“Cuando vimos que no se lograban avances para mejorar el sistema privado de salud, pues los proyectos de ley quedaron detenidos en su tramitación, tomamos la decisión de avanzar por vía administrativa lo más que pudiéramos y terminar con lo discriminatorio. Por eso elaboramos esta tabla única”, detalla Fernández, quien fue superintendente de Salud entre abril de 2019 y marzo de 2022.

Sin embargo, las judicializaciones no se detuvieron, y los afiliados seguían recurriendo a las cortes de Apelaciones. Finalmente, la Suprema emitió el fallo del 30 de noviembre del año pasado, donde mandata a las isapres a hacer uso de esta tabla de factores de riesgo elaborada por la superintendencia hace ya casi cuatro años.

“La Corte Suprema lo que hace es validar esta tabla, en el sentido que entiende que es una tabla más equitativa que las que había antes, y finalmente solicita aplicarla a toda la cartera, algo que no se podía hacer solo por vía administrativa”, agrega el mismo Fernández.

En ese contexto, Velasco añade que “aquí hay un problema no resuelto al que abonaron a su exacerbación la cantidad de personas que recurrieron a la justicia y también que no se pudieron aprobar las normas que se propusieron en su momento. Lo que rebasa el vaso hoy es el último fallo, pero previamente existieron las instancias para regular adecuadamente el sistema”.

En cuanto a las responsabilidades, Héctor Sánchez señala que son compartidas, pues esta crisis se pudo haber evitado antes, pero nunca hubo disposición de la industria ni acuerdo político.

“Por un lado, en el momento en que las isapres pudieron haberse allanado a este cambio que solicitó el Tribunal Constitucional no lo hicieron, incluso se opusieron a cualquier modificación. Ellos estaban muy cómodos con el sistema. Por otro lado, también hay responsabilidad tanto del Parlamento como del gobierno de no haber sido capaces de ponerse de acuerdo en un proyecto de ley para eliminar las tablas de riesgo y definir una o dos”