El resurgimiento de enfermedades infecciosas que se pensaban erradicadas

El 21 de julio del año pasado una noticia hizo cundir la urgencia y la preocupación, y no sólo en Estados Unidos. Al norte de la ciudad de Nueva York, en el condado Rockland, se detectó el primer caso de poliomielitis en casi 10 años en ese país. Un hombre, cuya identidad no se informó, estaba con parálisis. Los médicos a cargo del caso establecieron que el paciente no estaba vacunado contra la enfermedad. Hasta ese momento, la información oficial indicaba que la polio había sido erradicada en su mayoría del territorio estadounidense, gracias a las campañas de vacunaciones, que comenzaron en 1955.

Tres semanas después de saberse la noticia, las autoridades sanitarias identificaron el virus en las aguas residuales de la ciudad. Ese dato llevó a la gobernadora de Nueva York, Kathy Hochul, a declarar estado de emergencia por la propagación del virus. “Por cada caso de poliomielitis paralítica identificado, cientos más pueden pasar desapercibidos”, afirmó en ese momento la comisionada de salud del Estado, Mary Bassett, quien instó a “los neoyorquinos no vacunados a que se vacunen ahora”.

Estadísticas del Centers for Disease Control and Prevention o CDC, que es la agencia nacional de salud pública de Estados Unidos y tiene su sede central en Atlanta (Georgia), circularon durante aquellos días críticos en la prensa. Señalaban que, en ese momento, casi el 14% de los menores norteamericanos de entre seis meses y cinco años no estaban vacunados. Sólo el 86,2% había recibido las tres dosis de la vacuna antipoliomielítica.

Para Mary Bassett, el surgimiento de esa emergencia sanitaria era “alarmante, pero no sorprendente”. Y tenía razón, si se piensa que sólo dos meses antes, en mayo de 2022, las autoridades sanitarias de Reino Unido también habían detectado el virus de la poliomielitis en las aguas residuales de Londres. Era evidente que algo estaba pasando.

La Dra. Andrea Olea es magíster en Salud Pública con mención Epidemiología de la Universidad de Chile y dice: “Cada año en el mundo, se producen casi 60 millones de muertes, donde el 25% está asociada a alguna enfermedad infecciosa”. Entre estas enfermedades -indica la especialista- se ha visto “un resurgimiento de aquellas prevenibles por vacunas debido a un debilitamiento de las coberturas de vacunación”.

Las cifras señalan que, actualmente, la cobertura de polio en las Américas es del 79%, la más baja desde 1994.

Según la doctora Olea, el debilitamiento en las coberturas de vacunación se debe, en parte, a la creencia de que estas enfermedades ya no son importantes. La especialista añade otros factores, como la existencia de movimientos antivacunas y la pandemia del COVID-19: “Esto último provocó un descenso en las tasas de inmunización y millones de niños quedaron en situación de vulnerabilidad frente a enfermedades prevenibles”.

La directora del Departamento Nacional de Salud Pública de la Universidad San Sebastián (USS), Dra. María Teresa Valenzuela, establece un punto de especial gravedad en lo que está pasando con la poliomielitis, cuyas vacunas han sido orales desde la década de los 60 y que desde el año 2015 los Consejos Asesores de la OMS recomiendan a los países incluir en sus programas de vacunación, la vacuna inactivada contra la poliomielitis (IPV), al menos una de las cuatro dosis, y eliminar el virus polio tipo 2 de la vacuna oral desde abril de 2016 : “En este caso ya se hablaba de erradicación en el mundo, porque solamente se presentaban casos en algunos países de África y Asia. Eso ha dejado de ser así”.

Valenzuela fue subsecretaria de Salud Pública durante el segundo mandato del Presidente Sebastián Piñera. Explica que con la polio hay una complejidad especial, porque concurren tres tipos de virus y hay una suerte de novedad: “El virus de la vacuna oral se elimina por las deposiciones, en lugares de bajas coberturas de vacunación, malas condiciones higiénicas, acumulación de aguas servidas, existe el gran riesgo de que pueda mutar el virus vacuna y así generarse casos derivados de la propia vacuna (cPVDV)” en forma especial al virus vacuna tipo 2, que fue retirado de la vacuna en abril del 2016.

Eso último -explica la doctora Valenzuela- es lo que pasó con un caso detectado este año en Perú. Tal como indicó en su momento la comisionada del Estado de Nueva York, la especialista USS pone énfasis en que cuando se detecta un enfermo hay, al menos, mil más que son subclínicos: “Significa, entonces, que la situación es preocupante”.

La académica instala el resurgimiento de enfermedades infecciosas en una mezcla de factores. Habla de movimientos poblacionales, de cambios conductuales, de factores climáticos como el calentamiento global, y de la globalización: “El hecho de que hoy día una persona está aquí en Chile y en 24 horas está en cualquier otro lugar del mundo”.

En el caso local, la doctora Valenzuela indica que, a pesar de las dificultades provocadas por la emergencia del COVID-19, fue posible mantener un estándar de coberturas de vacunación. Desde el Ministerio de Salud, se indica que una de las claves del control logrado en el país se aloja en que aquí las vacunas contra las enfermedades infecciosas están dentro del Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI). Afirman que, en 2022, se contó con coberturas “sobre el 90% de la población objetivo”.

Según datos del Ministerio, Chile no ha tenido casos de poliomielitis desde 1975. Los casos de sarampión reportados son importados, porque “se han contagiado en el extranjero”. Y la varicela, que “es una enfermedad mucho más común”, se vigila mediante centros centinelas de salud que están midiendo constantemente el número de casos diagnosticados. Una estadística hecha para este artículo indica que, previo a la pandemia, cada año se reportaban entre 1.700 y 1.900 casos de varicela, principalmente en menores de 15 años. Debido a la pandemia esas cifras bajaron considerablemente: en 2020 hubo 193 casos y en 2021, 43 casos.

Chile tiene su propio sistema de vigilancia en salud pública, tanto para enfermedades transmisibles y no transmisibles, aunque -indican en el Minsal- hay permanente contacto y colaboración en América y las redes internacionales. Estas comunicaciones se realizan a través del Centro Nacional de Enlace que es parte del reglamento sanitario internacional. El Instituto de Salud Pública de Chile (ISP) forma parte desde 1968 de la Red de Laboratorios de la Organización Mundial de la Salud para la Vigilancia de Influenza como Centro Nacional de Referencia de Influenza.

Frente al sarampión “importado”, el Minsal despliega de inmediato un mecanismo de control, que consiste en identificar y vacunar a todas las personas que estuvieron en contacto con el paciente contagiado, evitando así la aparición de un brote: “En agosto de este año, por ejemplo, se identificó un caso de sarampión en un viajero que tuvo más de 1.000 contactos a los que se les hizo seguimiento”. Quienes lo necesitaron fueron vacunados.

En el Ministerio afirman que se observa un aumento de casos de sarampión en los últimos años. Las razones -añaden- son al menos tres: la disminución de las coberturas de vacunas asociadas en algunos casos a movimientos antivacunas, problemas de acceso y el rol de la propia pandemia en la disminución de las coberturas. Información entregada por el CDC de Estados Unidos sostiene que, durante la pandemia, se pospuso la inoculación de más de 61 millones de dosis de vacunas contra esta enfermedad: “Este año se han producido brotes importantes en países como India, Paquistán, Nigeria y Etiopía, entre otros”.

Con la poliomielitis el riesgo está en la población infantil. Es una enfermedad que provoca debilidad muscular, las paresias son de carácter periférico y parálisis, y en los casos más graves discapacidad permanente y muerte. La doctora María Teresa Valenzuela explica que las enfermedades infecciosas que generan discapacidades, secuelas en el tiempo, la carga de enfermedad debiese incorporar los años de vida ajustados por discapacidad: “Cuando un niño se enferma, por ejemplo, de meningitis, puede quedar con secuelas muy importantes. El mismo COVID-19 ha dejado muchas secuelas, a modo de ejemplo, el “long-Covid”.

Hay que considerar que, tras vivir la enfermedad, existe un grupo de personas que pierden calidad de vida porque dejan de ser completamente sanas: “Eso es muy importante poder medirlo. No es solo medir casos o muertes, sino que quedan daños mucho más allá de lo que se puede medir en forma aguda, que a lo mejor no son tan evidentes en la estadística, pero marcan un antes y un después respecto de calidad de vida”, dice la exsubsecretaria.

En Estados Unidos, gracias la vacunación masiva desarrollada desde la segunda mitad del siglo pasado, la polio se consideraba prácticamente erradicada. Pero, al parecer, en ese país las campañas del movimiento antivacunas y las creencias han sido eficientes. Un reporte del diario El País de España afirma que, en algunos barrios de Brooklyn, como Williamsburg, “la tasa de vacunación no llega al 57%”.

Los especialistas indican que la postura de los antivacunas es un grave error. La doctora Andrea Olea dice que las vacunas son probablemente el mayor avance contra las enfermedades en la historia de la humanidad: “La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que evitan entre dos y tres millones de muertes cada año. No vacunar a un menor no solo lo perjudica a él, sino a quienes lo rodean porque se debilita la inmunidad de grupo o de rebaño”.

La doctora María Teresa Valenzuela añade que en Chile la influencia de esos grupos todavía es menor. En el Ministerio de Salud avalan su afirmación con los datos de las altas coberturas de vacunación del PNI y en la aceptación de las primeras tres dosis contra COVID-19. Valenzuela afirma que es vital despegarse de lo que vociferan las redes sociales y comprender que no existe un solo medicamento que sea 100% seguro: “Pero, desde mi perspectiva, después del agua potable, las vacunas son la mejor medida de salud pública que se puede tener hoy en el mundo”.

Un factor de atención en el Minsal está en la menor aceptación de la población chilena a la vacuna bivalente para el COVID-19: “Ha sido más difícil lograr que las personas se vacunen, a pesar de los múltiples esfuerzos realizados”. La razón -se especula- puede estar en la baja percepción de riesgo que hoy se tiene sobre la gravedad del coronavirus, a pesar del aumento de casos experimentado en las últimas semanas. Eso debido al éxito de la vacunación y a la inmunidad adquirida por enfermedad natural. El llamado, sin embargo, es claro: “Si queremos mantener esta situación, es indispensable que los grupos de mayor riesgo de enfermedad grave y muerte se vacunen”.

Andrea Olea señala que la OMS ha alertado con claridad sobre la amenaza que suponen los grupos antivacunas para los programas de vacunación. La profesional recuerda que, en 1998, la prestigiosa revista The Lancet publicó un artículo sobre niños con autismo “sugiriendo una relación causal con la vacuna tres vírica que habían recibido”.

Doce años después, en 2010, la propia revista debió reconocer que los resultados publicados eran falsos. El autor, el exinvestigador británico Andrew Jeremy Wakefield, fue expulsado del registro médico, fue acusado de fraude deliberado y tuvo que reconocer la falsedad. La doctora Olea dice: “Una reciente publicación poblacional en Dinamarca descarta la asociación entre la vacuna trivírica y el riesgo de autismo. Pero esa publicación de hace 25 años aún genera impacto”.

En el Minsal están conscientes del problema mundial que se ha ido generando por la desconfianza en las vacunas: “Nos impone un desafío importante como país, e implica que tenemos que adelantarnos a la aparición de este fenómeno a través de estrategias para que la población conozca los beneficios y la seguridad que entregan las vacunas”. También se autoimponen un combate “de forma proactiva” a la desinformación al respecto.

La directora del Departamento Nacional de Salud Pública USS reconoce que en el frágil terreno de la confianza no cooperó el concepto de “vacuna de emergencia” con que se desarrolló la campaña contra el Covid-19: “Nadie iba a poner en riesgo a la población”, afirma. Pero cree que, probablemente, faltó más y mejor información respecto de las plataformas que se utilizan para el desarrollo de las vacunas, los estudios previos que sirvieron de base para el desarrollo de éstas: “Algunas de estas plataformas, por ejemplo, las vacunas inactivadas, tienen historia desde el primer quinquenio del siglo pasado; una vacuna inactivada es realmente segura. Y otras plataformas, que son en base a vectores virales, habían sido desarrolladas frente a otras emergencias de salud pública, como el ébola”.

Para la Dra. Valenzuela, la mejor estrategia es el diálogo con los movimientos antivacuna: “Lo mejor es conocer quiénes son y cuáles son sus temores frente a la vacunación para poder entregarles evidencia. Hoy día existe una enorme cantidad de artículos científicos en torno al tema, y no me refiero a opiniones ni a opinólogos, sino a artículos publicados en revistas de alto impacto científico”. Añade que los principales adherentes a las vacunas deben ser los padres y el personal de salud, de aquí radica la importancia de la educación permanente.

Las decisiones que adoptan las autoridades son con información basada en la evidencia científica. Tomando una sola enfermedad como referencia, el sarampión, se estima que a nivel mundial en 2021 se produjeron 128.000 muertes, principalmente entre niños menores de 5 años no vacunados o insuficientemente vacunados. En 2022, alrededor del 83% de los niños del mundo recibieron una dosis de la vacuna contra el sarampión antes de cumplir un año: es la cifra más baja desde 2008. “Esto es especialmente grave, considerando que las vacunas son el método más seguro y costo-efectivo para prevenir estas enfermedades. Se estima que entre 2000 y 2021 la vacunación contra el sarampión evitó 56 millones de muertes”, sostienen en el Minsal.

En noviembre de 2020, la Organización Mundial de la Salud aprobó la “Hoja de ruta mundial para derrotar a la meningitis en 2030″. En ella se establece un plan para enfrentar las principales causas de meningitis bacteriana, que son meningococo, neumococo, Haemophilus influenzae b y estreptococos del grupo B. La campaña comenzó a tener su vida en la región en el 2021; en noviembre del año pasado, la OPS reunió a los representantes de los ministerios de salud y a expertos de más de 16 países para discutir el plan, los objetivos estratégicos, las actividades y los hitos en Lima.

La meningitis -indica un informe de la OPS- es una infección de la membrana que rodea el cerebro y la médula espinal. Puede tratarse con éxito con antibióticos si se detecta a tiempo. Pero si no se trata tiene una alta tasa de letalidad. Aunque se puede prevenir con la vacunación, las cifras indican que esa enfermedad causó 250.000 muertes en 2019 y dejó a una de cada cinco personas con secuelas de larga duración tras una infección.

Entre los efectos que pueden derivarse de una infección por meningitis están la pérdida de audición; disfunciones cognitivas, como los problemas de memoria o de aprendizaje; la pérdida de extremidades y la discapacidad visual. La OPS señala que, debido al grave impacto de la meningitis, esta enfermedad “está considerada entre las cuatro principales causas de años de vida ajustados por discapacidad”.

Al respecto, la doctora Valenzuela define que los objetivos de esta hoja de ruta al 2030 son tres: eliminar las epidemias de meningitis bacteriana; reducir el número de casos en un 50% y defunciones en un 70% por meningitis bacteriana prevenible mediante vacunación y reducir la discapacidad y mejorar la calidad de vida después de una meningitis debida a cualquier causa.

La asesora regional de inmunización de la OPS, la doctora brasileña Lucia de Oliveira, sostuvo en Lima que para conseguir la meta se considera necesario reforzar objetivos, actividades e hitos en cinco ámbitos: la prevención, el diagnóstico y tratamiento, la vigilancia epidemiológica y el acceso a los servicios médicos, la atención a los pacientes con afecciones post meningitis y la promoción y compromiso.

En Chile, acorde a la resolución N°940 del 2 de agosto de este año, ya se constituyó una Comisión Técnica para derrotar las meningitis. La idea -se señala desde el Minsal- es tomar la hoja de ruta propuesta internacionalmente y elaborar un plan de trabajo nacional. Esta campaña es necesaria, afirma la doctora Andrea Olea, porque la meningitis es una enfermedad que tiene alta letalidad y causa graves secuelas. La epidemióloga afirma que “las vacunas son seguras y a precios asequibles”, además de ser “la forma más eficaz de proteger a la población”.

La Dra. María Teresa Valenzuela explica que la idea no es eliminar ni erradicar la meningitis, porque son muchos los agentes infecciosos causantes: “Solamente en las meningitis bacterianas hay cuatro agentes, que son bien potentes”. Indica que es clave reducir el número de casos, el número de muertes y las secuelas. “En Chile -afirma la exsubsecretaria- habitualmente llegamos a 120 casos notificados en el año. Lo importante es que en esos casos se sepa qué agente causal es el responsable”.

En la cartera de Salud explican que Chile ha logrado avanzar, “específicamente en el manejo de uno de los agentes bacterianos de mayor transmisibilidad”. Este segundo semestre se incorporó al PNI una vacuna meningocócica que se suma a otra que ya había: “Con esto se garantiza el acceso a la vacunación que protege contra los serogrupos de meningococos más frecuentes”.

La doctora Valenzuela sostiene que, de todos modos, hay una deuda: “Contra el Streptococcus agalactiae todavía no hay una vacuna disponible. Existen compromisos de que a final del 2026 estaríamos disponiendo de una”. ¿Por qué es tan importante esta bacteria? La especialista explica que puede ser transmitida en el embarazo por la madre a través del canal del parto: “Puede generar una sepsis, una meningitis, neumonía o muerte al recién nacido”.

Chile tuvo, de todos modos, una tendencia a la disminución en el número de casos en la enfermedad meningocócica entre 2015 y 2020. “El año 2020 presentó el número más bajo del período con seis casos, probablemente debido a la pandemia de Covid-19. En 2021 y 2022 ha aumentado el número de casos, pero se mantienen por debajo de lo observado en 2019″, se señala en el Minsal.

En la derrota de las meningitis “lo primero es la prevención”, afirma la doctora Valenzuela. ¿Cómo? Por la vía de la educación: “Hay que contarle a la población que existe la meningitis y cuáles son los síntomas que la caracteriza. Hay que promover que se consulte cuando un niño presenta síntomas”. En el Minsal se pone acento también en la vigilancia, la pesquisa precoz, la prevención de casos secundarios y “un tratamiento oportuno y participativo del sector salud y el extra o inter-sector”.

Para el Ministerio, el desafío es comunicar con evidencias y “mantener o recuperar la confianza en las vacunas y en los programas de inmunización”. En cualquier caso, María Teresa Valenzuela afirma que el país “está súper bien preparado” para este desafío internacional: “Cuando tenemos reuniones con otros países que están comenzando con su plan, se pide que haya posibilidad de participación del Ministerio de Salud de Chile, para contar con sus experiencias y aprendizajes”.

Andrea Olea resalta lo vital que es, en general, comprender el valor de las vacunas: “Han sido fundamental en la erradicación de enfermedades como la viruela, y están desempeñando un papel importante en la erradicación de la polio”. Las personas -define- tienen que confiar y seguir las recomendaciones de los profesionales de la salud y de los programas de inmunización, que son lo que garantiza “que la población esté protegida de manera adecuada contra enfermedades prevenibles por vacunación”.