Las deudas de Chile con la salud dental de sus niños

Sandra Henríquez ejerce como subdirectora de convivencia escolar del Colegio Alberto Blest Gana de la comuna de San Ramón. Allí mismo ha desarrollado una carrera de décadas. Conoce a sus alumnos y sabe de sus apoderados, habla con propiedad de las necesidades de esa comunidad educativa. Explica, por ejemplo, que ese establecimiento particular subvencionado tiene acceso a la gratuidad desde el año 2015 y que atiende también a estudiantes de La Granja, San Miguel y San Joaquín: “Estamos en el límite entre esas comunas”. Añade que es un colegio de alta vulnerabilidad: “En este momento tiene un 82% en promedio, entre párvulos, básica y media”.

El Blest Gana está pronto a cumplir 52 años y en 2023 se transformó en la sede de un proyecto de Vinculación con el Medio de la carrera de Odontología de la Universidad San Sebastián sede Santiago, llamado “Sonrisas sanas, futuros brillantes”. La apuesta, que se extenderá también este 2024, se hizo cargo de abordar la salud bucal y también recoger datos en alumnos y alumnas de tres ciclos: primero, segundo y tercero básico. Sandra Henríquez afirma: “Los terceros, que son los más grandes y tienen jornada completa, quedaron muy motivados. A las dos de la tarde bajaban todos con su cepillo a lavarse los dientes”.

La motivación es -en buena parte- producto de la información a la que fueron expuestos los menores en tres momentos distintos de sus días escolares a lo largo del año pasado. Está, además, dentro de lo que el proyecto USS “Sonrisas sanas, futuros brillantes” busca.

El cirujano dentista y magíster en Salud Pública Ismael Henríquez es el creador de esta iniciativa, y explica: “Buscamos desarrollar un proyecto que nos permita levantar información clave para generar una investigación. ¿Por qué con niños de hasta siete años? Porque a esa edad tenemos la población que está cambiando sus dientes. A los 6 años sale el primer molar definitivo y los incisivos. Es una etapa clave”.

El doctor Henríquez es docente en la USS y tiene experiencia en atención pública, pues ha trabajado en consultorios y hospitales: “Tenemos dos líneas de investigación o de vinculación. Una es con adultos mayores y la otra es con niños. Ambos, de alguna forma, conforman una población de vulnerabilidad, que no tiene el poder de tomar decisiones”.

Son, en efecto, los adultos quienes deciden por los niños. De poder ser autónomo, ¿qué decisión debiera recomendarse a un niño o a una niña respecto de su salud bucal personal? Todos los especialistas indican lo mismo: esencialmente cultivar hábitos tempranos, porque son preventivos.

Será en el desarrollo de esos hábitos donde se ancle la verdadera posibilidad de que en el futuro ese niño sano sea un adulto sano. Y se trata de un asunto vital.

Psicóloga, magíster en Salud Pública por la Universidad de Toronto y magíster en Epidemiología por la Universidad Católica de Chile, Andrea Albagli afirma: “Las enfermedades bucales son las afecciones crónicas más frecuentes a nivel mundial”. Albagli es también la subsecretaria de Salud Pública, y señala que estas enfermedades comparten factores de riesgo con otras enfermedades crónicas no transmisibles: “Constituyen un problema debido a su alta prevalencia, su impacto negativo en la calidad de vida de las personas y el alto costo de su tratamiento”. La Política Nacional de Salud Bucal -explica- entiende que estas patologías “se manifiestan desde temprana edad y pueden prevenirse”.

La subsecretaria cita datos de la Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud (ENCAVI), que fue realizada en 2006. Ese sondeo mostró que un 37% de la población mayor de 15 años declaraba que su salud bucal afectaba su calidad de vida siempre o casi siempre. Las personas mayores de 20 años se veían más afectadas que los más jóvenes.

Chile posee definiciones de salud oral por decenios. Actualmente está en operación el Plan Nacional de Salud Bucal 2021-2030, que fue presentado en diciembre de 2021, durante el segundo mandato del Presidente Sebastián Piñera. En él se identifican prioridades sanitarias, se plantean desafíos y se traza una hoja de ruta a mediano y largo plazo: “Integra las prioridades definidas desde el ámbito técnico, político y ciudadano”, define Andrea Albagli.

Una de las metas del actual Plan Nacional era lograr que a 2020 el 40% de los niños y niñas de seis años de edad estuviera libre de caries y disminuir a 1,9 el número de dientes con daño por caries en los niños de 12 años que asisten a establecimientos educacionales municipalizados. La doctora Patricia Cuevas Rebolledo, especialista en Odontopediatría de la Universidad de Chile y consejera nacional del Colegio de Cirujano Dentistas de Chile A.G., explica que “los resultados para este objetivo no se han podido evaluar por no contar con un estudio epidemiológico nacional que permita medir el estado de salud bucal de los niños, niñas y adolescentes”.

Sobre este Plan en particular cae, además, el factor pandemia. “Se nos fueron abriendo las brechas en las listas de espera de las otras atenciones clínicas. Ahora, nuestro gran drama son estas listas de espera en odontopediatría, pero también en especialidades más específicas, como la ortodoncia”, dice la doctora Cuevas.

Ella es también presidenta de la filial Iquique de la Sociedad de Odontopediatría de Chile. Indica que la última Encuesta Nacional de Salud, que se desarrolló en 2016 y 2017, revela que solo el 60,9% de los jóvenes entre 15 y 24 años considera que su salud bucal es buena o muy buena; y que un 22,6% de los adultos de 65 años y más considera que su salud bucal es mala o muy mala.

“Si bien los programas del Ministerio de Salud se han enfocado en priorizar estrategias preventivas en los menores de 20 años y se han logrado avances en las últimas décadas, el desafío aún sigue siendo grande”, sostiene la doctora Cuevas, quien añade: “Es indispensable realizar alianzas con grupos de estudio e investigación para verificar el impacto de los programas actuales y poder destinar todos nuestros esfuerzos en forma dirigida con estrategias que logren impacto”.

En el texto del actual Plan Nacional se lee que las enfermedades bucales afectan a cerca de 3.500 millones de personas en el mundo y que la caries dental en dientes permanentes es el trastorno más frecuente: la sufren 2.300 millones de personas. Se estima que 800 millones de personas tienen enfermas las encías o periodontales, y que 270 millones experimentan pérdida severa de dientes.

Según datos internacionales actualizados a este año, en el mundo hay 2.200 millones de niños y niñas. Según cifras definidas en el Plan Nacional, 530 millones de ellos -es decir, casi el 25%- sufren de caries dental en dientes primarios. Los estudios nacionales -realizados entre 2007 y 2010- indican que la prevalencia de caries en niños y niñas de 2 años es de 17,5%. En aquellos de 4 años, aumenta a 50,5% y en escolares de 6 años sube al 70,4%. En adolescentes de 12 años la prevalencia reportada es un poco menor: de 62,5%.

Sobre esa última cifra, el doctor Ismael Henríquez dice: “Muestra una baja, pero es porque cambian los dientes y no porque exista una mejora”. La doctora Cuevas añade: “Es difícil lograr que las estrategias que se utilizan en el área bucal o para manejar las enfermedades bucales tengan grandes impactos cuando existe tanta carga de enfermedad en la población. Tenemos la percepción que ha disminuido, que ha mejorado, pero no es así”.

La subsecretaria Andrea Albagli matiza: “En el periodo 2010-2020, los registros de los centros de atención primaria del país muestran una disminución en la prevalencia de caries en los niños, niñas y adolescentes que reciben atención. La prevalencia de caries en los niños y niñas de 6 años disminuyó de 74% a 63%; y en los adolescentes de 12 años, la disminución fue de 79% a 61%”.

El Plan Nacional afirma que el primer documento de Política de Salud Bucal del que se tiene registro fue publicado en 1978. Su énfasis -añade- “estaba puesto en estrategias curativas dirigidas a la población de 2 a 14 años y de 15 años y más”. Con el Decreto Supremo 918/1981 vio la luz el Programa Nacional de Fluoración de los abastos de agua potable, que hoy los especialistas citan como esencial en el combate de la caries. Comenzó en la Región de Valparaíso y, a partir de 1996, fue ampliándose.

Según explican desde el Ministerio de Salud (Minsal), hoy la fluoración del agua potable beneficia a cerca del 76% de la población urbana. No está disponible en las regiones de Biobío y Ñuble y -como enfatiza el doctor Ismael Henríquez- tampoco tienen acceso a ella niñas y niños de zonas rurales. Desde el Minsal se señala que la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (Junaeb) creó el programa de alimentación complementaria PAE Fluorurado, que incorpora flúor en la leche que entrega a estudiantes de primero a octavo básicos en escuelas rurales de comunas sin agua potable fluorurada.

La subsecretaria Albagli indica: “Es importante destacar que los programas de salud bucal están disponibles para niños y niñas en toda la red de atención primaria, en zonas urbanas y rurales. Del mismo modo, el programa ‘Sembrando Sonrisas’ se implementa en establecimientos de educación parvularia urbanos y rurales”.

“Sembrando sonrisas” es un plan gratuito de salud bucal para promover hábitos de higiene y alimentación y la prevención de caries en niños de entre dos y cinco años, 11 meses y 29 días que asistan a establecimientos de la Junta Nacional de Jardines Infantiles (Junji), Fundación Integra, municipales y colegios particulares subvencionados.

Tal como explica la subdirectora de convivencia escolar Sandra Henríquez, el Colegio Alberto Blest Gana forma parte de él. Implica -según la web de Chileatiende, del Minsal- examen de salud, educación, técnica de cepillado, la aplicación dos veces al año de barniz de flúor y entrega pastas y cepillos de dientes. El Plan Nacional Bucal sostiene que beneficia a unos 400.000 niños.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que entre un 60% a 90% de los escolares del mundo tienen problemas de salud oral. ¿De qué se habla cuando se habla de esas enfermedades? El doctor Ismael Henríquez afirma: “Las más prevalentes son la caries dental, que es la clásica. Las otras son las enfermedades de encías, como gingivitis y, en casos más graves, la periodontitis”. En ese último caso, el proceso inflamatorio empieza a reabsorber el hueso que sostiene al diente: “Eso hace que los dientes se empiecen a soltar”, explica el doctor Henríquez.

También se desatan alteraciones miofaciales o del desarrollo de la boca. Ismael Henríquez explica: “Cuando un niño pierde una pieza dentaria de leche prematuramente altera el desarrollo de los maxilares. Ya sea superior o inferior. Entonces ya tenemos una alteración. Existe un apiñamiento, se juntan los dientes”.

Eso provoca distorsiones como mordidas abiertas o niños que no pueden cerrar la boca. Si un paladar empieza a aumentar de tamaño, se empieza a cerrar la cadena nasal: “Tenemos, entonces, respiradores bucales. También hay dificultad para consumir alimentos, porque no se pueden triturar bien y un chico que no se alimenta bien es muy difícil que pueda rendir bien”, dice Henríquez.

Los problemas miofaciales obligan a hacer un trabajo conjunto con los fonoaudiólogos, porque se debe revisar cómo están la musculatura y la lengua, cómo modula el niño. En general, explica Ismael Henríquez, hay pocos estudios, pero los que hay sostienen que el 5% de los niños muestra alteraciones miofaciales y que el 80% de ellos permanecen en el tiempo con malos hábitos como alteraciones de modulación.

Para el doctor Henríquez es en la antigüedad de los datos donde está uno de los mayores desafíos para las políticas públicas chilenas de salud oral. Es en lo que su programa “Sonrisas sanas, futuros brillantes” busca aportar: información de terreno fresca. “El plan de salud oral, que se lanzó el 2022-2023, se hizo con unos estudios que son de 2010. Es lo más actualizado que tenemos y es lamentable, porque son súper antiguos”, señala el especialista.

Según explica la subsecretaria de Salud Pública, Andrea Albagli, la evaluación de la salud oral se ha incorporado progresivamente en las encuestas poblacionales que se desarrollan en el país: “Actualmente se está trabajando en el diseño de la encuesta nacional de salud infantil que incorpora aspectos de salud bucal”.

Ismael Henríquez cree que el país tiene buenas políticas públicas. Pero hay un gran nudo en la incapacidad del sistema para generar un cuidado continuo y sistemático. Pone como ejemplo la batalla por el control de placas: “Los Cesfam (Centro de Atención Familiar) no pueden estar todo el día buscando cómo incentivar”. La doctora Patricia Cuevas añade: “Debemos considerar que las patologías bucales se pueden prevenir y se deben monitorizar durante todo el curso de vida. ¿Es suficiente lo que tenemos ahora? No”.

Los especialistas también afirman que el escenario es multifactorial. No depende sólo de las propias enfermedades orales. También hay determinantes sociales. Ismael Henríquez afirma: “Son enfermedades crónicas, así como la diabetes o la hipertensión o la obesidad. No es se haga dieta y se pase la hipertensión. No. Son hábitos a los que se le suman cosas como, por ejemplo, la pobreza y la educación”.

Henríquez ejemplifica: “Me han llegado muchos pacientes que dicen que se cepillan, no sé, diez veces al día. Pero debe haber calidad en el cepillado, que debe durar por lo menos dos minutos, y la verdad es que nadie se cepilla dos minutos”. Agrega el uso de seda dental: “Un cuarto de la población la ocupa, pero la seda dental no es una opción, es una obligación”.

Otro factor es la llamada dieta cariogénica. “Nuestra base tiene muchos carbohidratos adhesivos, que se pegan en la boca. Y yo le puedo decir a un niño: no comas dulces o cepíllate después de comerlos. Pero los niños también ingieren dulces entre comidas, comen con mucha frecuencia carbohidratos y azúcares”, afirma Henríquez. Añade que demasiadas veces esa opción está relacionada con que “los recursos económicos no dan para comer otras cosas”.

La autoridad está consciente de los déficits. La subsecretaria de Salud Pública Andrea Albagli reconoce que la distribución de las enfermedades orales refleja “importantes inequidades, siendo las personas de menor nivel socioeconómico y educación las más afectadas”. Añade que hay desafíos país específicos en torno “a las mujeres, a las personas con menos años de estudios y a las que viven en zonas rurales”.

Albagli indica que las principales estrategias de prevención de las caries dentales son disminuir el consumo de azúcares en alimentos y bebidas, y aumentar el uso de fluoruros a través del cepillado de dientes con pastas dentales, aplicación de barniz de flúor y fluoración del agua y la leche: “Un ejemplo de nuestras acciones es el uso de cepilleros que permiten guardar de forma segura los cepillos de dientes de niños y niñas en las unidades educativas, facilitando la incorporación del cepillado de dientes en la rutina diaria”.

Si bien está acotado sólo a un grupo de alumnos del colegio Alberto Blest Gana de San Ramón, el plan “Sonrisas sanas, futuros brillantes” de la USS tiene un foco claramente orientado a intervenir sobre un sector de estudiantes vulnerables. La subdirectora de convivencia escolar Sandra Henríquez habla de 135 alumnos por nivel y agrega: “En general, el acceso a la salud dental es muy escaso o muy caro en este sector”.

La educadora cuenta que el equipo de Odontología de la USS pasó por tres fases durante 2023. La primera fueron charlas educativas en aula, de 45 minutos cada una: “Vinieron dos odontólogos, además el doctor Henríquez, y cada uno con un equipo de estudiantes de primer año”. Agrega que llegaron con modelos de muelas y de dientes para los niños y niñas. En una segunda fase, se necesitó el consentimiento de los padres y apoderados.

Esta etapa consistió en un taller práctico de cepillado dental, incluso para los alumnos de primer ciclo, que incluyó poner una placa reveladora de bacterias y traslado del aula a los baños del colegio: “Se ponía rojo donde tenían mal cepillado. Ellos se veían en el espejo y los odontólogos les explicaban cómo volver a cepillarse”.

La última etapa de la intervención de 2023, realizada en diciembre pasado, fue una devolución del doctor Henríquez: “Nos mostró los resultados de la investigación y se hicieron tips para los padres, para fomentar y reforzar hábitos de cepillado”, explica la subdirectora. También se hicieron cápsulas destinadas a la página web y el Instagram de la comunidad escolar.

A partir de marzo de este año, se empezará a planificar un operativo dental físico en el colegio: “Tenemos 100 becas para los niños que son más complejos, y al resto de los estudiantes los vamos a atender de forma presencial. Para eso tenemos cuatro sillones portátiles, y los vamos a llevar y vamos a hacer actividades de tratamiento, pero siempre reforzando la promoción y prevención”, sostiene Ismael Henríquez.

Un eje clave de este programa es el contexto familiar. Ismael Henríquez dice: “Los padres, que son los educadores, son clave”. Es imposible desarrollar hábitos y permanencia si no se cuenta con el soporte de todo el ecosistema donde está inserto un niño. Sandra Henríquez dice: “Se les mandó una encuesta a los padres para que vean las consecuencias de la mala higiene bucal, incluso en las formas de hablar de los niños”. El doctor Henríquez añade: “A veces los papás dicen: no importa si es un diente de leche, va a salir otro. Pero en realidad no tiene que ver con el diente de leche, sino con el hábito. Porque si ese hábito no está ahí va a perder también los definitivos”.

Una de las metas alfabetizadoras de “Sonrisas sanas, futuros brillantes” es mostrarles a los adultos las consecuencias en un niño que no tiene la boca sana. La existencia de enfermedades orales conlleva ausentismo escolar y también dificultad para el aprendizaje: “Si a un chico le falta la pieza anterior es difícil que pueda pronunciar la letra D, por ejemplo, y ya tiene un problema de lenguaje”, afirma Ismael Henríquez.

La Atención Odontológica Integral de niños y niñas de seis años que está incluida en el GES. “Tiene como propósito educar, prevenir y tratar precozmente a niños y niñas de seis años para mantener o recuperar su salud bucal”, sostiene Andrea Albagli. Incluye el examen de salud bucal, diagnóstico, refuerzo educativo y la entrega de un set de higiene, con cepillo y pasta dental con flúor. “También hay aplicación de medidas de prevención específica de caries y tratamiento restaurador, de acuerdo con las necesidades del niño o niña”, afirma la subsecretaria.

La doctora Patricia Cuevas, a su turno, afirma que el esfuerzo público debe orientarse a integrar la atención bucodental dentro de la cobertura de salud universal, para que el manejo de sus factores de riesgo “sean compartidos con otras enfermedades no transmisibles, y garanticemos una vida sana para todos, a todas las edades”. Cuevas complementa: “Como no todas las prestaciones dentales se encuentran cubiertas por Fonasa u otros seguros de salud, muchos pacientes deben pagar de su bolsillo una parte significativa de los costos de los servicios dentales, lo que puede contribuir a la percepción de que la atención dental es cara”.

Ismael Henríquez está convencido de que para asegurar un futuro dental sano en los niños es básico promover el cambio de hábitos en las primeras edades: “Se ha visto en las investigaciones que, si tenemos población más alfabetizada, con más conocimiento, hay menos enfermedad. Si tú generas los hábitos de promoción y prevención desde el comienzo, el gasto en general de la persona y los gastos estatales en ella disminuyen, aumentando la calidad de vida de la población, y en específico de nuestras niñas y niños”.