La difícil vida de los chilenos con problemas de salud mental

Andrés es un profesional de 54 años que, en términos laborales, siempre ha sido una persona funcional; de hecho, ha tenido trabajos en los que se ha mantenido por años. Sin embargo, eso no significa que su alcoholismo sea inofensivo: sí ha golpeado fuerte su vida personal. Andrés en realidad no se llama Andrés, pero prefiere que su nombre verdadero no aparezca en esta crónica porque, explica, sigue existiendo mucho prejuicio en torno a las enfermedades mentales.

Este año, por primera vez, decidió tratar su adicción, consultó a un especialista en el tema y le recetaron Antabus (Disulfirman), un fármaco que inhibe la acción de la enzima necesaria en el metabolismo del alcohol. En caso de que el paciente beba, sufre reacciones muy desagradables como sudoración, dificultad respiratoria y taquicardia, entre otras.

Andrés siempre veía fútbol tomando una cerveza, pero como la indicación del tratamiento era clara –no podía ingerir ni una gota– compró una cerveza promocionada como “sin alcohol”. Pero la publicidad del producto era inexacta, porque en realidad esa bebida contenía un 0,8% de ese compuesto, y la interacción con el Disulfiram fue nefasta.

La sensación de ahogo y miedo lo invadió rápidamente. El ataque de pánico lo llevó hasta la urgencia de una clínica, donde pagó $170.000 de los $500.000. Su ISAPRE cubrió la diferencia, $330.000.

El segundo episodio –gatillado por fumar, una interacción que no le advirtieron–, lo pasó en su casa, pero se vio obligado a programar dos sesiones (online) extra con el psiquiatra. En menos de 15 días tuvo tres consultas con el profesional. El experto cobra $90 mil por hora, es decir que pagó 270 mil pesos. El dinero que gastó en urgencia, más los tres honorarios médicos y los $30.000 del Disulfiram sumaron $470.000. Casi medio millón de pesos, un tercio de su sueldo, en menos de un mes.

“La cobertura que dan las isapres en salud mental es una vergüenza. A mí me cubren 10 mil pesos por consulta”, dice Andrés.

Después de sus ataques de pánico y de un inesperado estado paranoide, le dieron licencia médica por 15 días, pero eso le significó otro problema: sólo dos días después de informado el reposo, lo llamaron desde su ISAPRE para decirle que su caso iría a peritaje.

Cynthia Zavala, directora de Medicina de la Universidad Andrés Bello de sede Santiago, dice que uno de los mayores problemas a lo que se enfrentan las personas que tienen alguna enfermedad mental es el de las licencias.

Hay una diferencia en el rechazo de licencias entre las ISAPRE y el FONASA, agrega la experta: “Las ISAPRE rechazan muchísimo más que FONASA. El hecho de que la ISAPRE rechace la licencia, independientemente de que la mayoría de esas licencias luego son apeladas en el Compin y en la Superintendencia de Seguridad Social, y el dictamen sea revertido, significa que la persona puede pasar uno o dos meses sin su sueldo. Y eso genera deuda, angustia e incertidumbre, lo cual evidentemente no contribuye a la recuperación. No pueden pagar las cuentas de servicios básicos, arriendo, las necesidades del día a día. Y puede ser que mucha gente abandone el tratamiento”.

La experiencia de Andrés en torno a su tratamiento por trastorno bipolar tipo II –enfermedad que podría explicar de alguna manera su alcoholismo– es totalmente diferente.

En 2010 fue diagnosticado por una eminencia en la materia. La certera diagnosis implicó un cambio muy positivo en su vida, pero para pagar el estabilizador de ánimo Lamictal (Lamotrigina) y la Quetiapina (antisicótico que en bajas dosis se usa para dormir), tenía que desembolsar $180.000 por mes.

Gracias al programa de Garantías Explícitas de Salud (GES), Andrés hoy gasta $5.000 por consulta con un especialista y otros $5.000 en la canasta de medicamentos que, además de Lamotrigina y Quetiapina, en su caso incluye Venlafaxina.

Actualmente, el experto psiquiatra que lo diagnosticó hace años cobra $150.000 por sesión, una cifra que no podría pagar. “En ciertos aspectos el GES funciona a nivel europeo”, opina Andrés. “Pero la sicoterapia no. Los controles son cada tres meses y con sesiones online que duran, con suerte, 20 minutos”, cuenta.

Andrés opina que, en cuanto a la farmacología, el sistema sirve, pero no siempre es el óptimo. “Los medicamentos no son de la misma calidad. Cuando recién entré a GES no tenía problemas, pero siento que desde que se hizo pública la crisis de las ISAPRE entregan remedios más baratos y no son iguales”, agrega.

Hasta antes de la ley, las ISAPRE restringían la cobertura para las prestaciones de salud relacionadas con enfermedades mentales, discapacidades psíquicas o salud mental, y estipulaban topes de bonificación y/o topes máximo al año que eran muchos menores a los establecidos para las prestaciones de salud física.

La ley 21.331 sobre “Reconocimiento y Protección de los Derechos de las Personas en la Atención de Salud Mental”, promulgada el 11 de mayo de 2021, significó un cambio importante. “Permitió a la Superintendencia de Salud publicar la circular 396, que determinó que las prestaciones de salud mental de los planes nuevos (ofrecidos por las ISAPRE) no podían tener un trato dispar respecto de las prestaciones de salud física”, explica Javiera Erazo, psicóloga y Jefa del Departamento de Salud Mental del Ministerio de Salud.

“Sin embargo los planes antiguos (como el que tiene Andrés) siguieron igual, pero al menos la ley permitió un avance importante”, acota. Además, dice la experta del MINSAL, con esta ley “a las personas con problemas de salud mental se les reconocieron derechos, y ahora pueden reclamar frente a la Superintendencia de Salud si esos derechos son vulnerados”.

Pero a poco andar de la ley, un estudio reflejó que aún persisten las diferencias. El Documento “Evaluación de la Ley 21.331 de Salud Mental en Chile – Cobertura Financiera y Licencias Médicas en ISAPRE Abiertas”, publicado en agosto de 2023 por la Superintendencia de Salud, describe que “si bien hubo un aumento en la cobertura en los planes sin restricción de cobertura respecto de aquellos con cobertura restringida, aún persisten las diferencias que implican una menor cobertura efectiva en las prestaciones de salud mental respecto de las de salud física”.

Es más, según este estudio, después de que la ley entró en vigencia se acentuó la práctica de rechazo y/o reducción de licencias por trastornos mentales.

Pero sí ha habido un avance. Durante y tras la pandemia se validaron las consultas psiquiátricas online, modalidad que ha sido vital, especialmente en lugar geográficos donde no existe este tipo de profesionales. “Las consultas médicas por telemedicina en lo relativo a Salud Mental han permitido importantes aumentos de cobertura”, describe el estudio.

Donde hay que avanzar, dice la experta del MINSAL, es en el fortalecimiento de las consultas por razones de salud mental en la atención primaria, un punto en el que concuerda la Dra. Cynthia Zavala, directora de Medicina de la Universidad Andrés Bello de sede Santiago:

“En todos los sistemas de salud, incluido el nuestro, las enfermedades de cualquier tipo, incluyendo las de salud mental, se enfrentan por niveles de complejidad, que es lo que hace el sistema público de salud. O sea, si yo tengo un cuadro cualquiera, mi primera interacción con el sistema de salud debería ser ir al médico del CESFAM, porque el médico del CESFAM está capacitado para tratar un porcentaje importante de los cuadros de salud mental. No todos requieren ir al psiquiatra. Eventualmente, si hay una mala respuesta, se puede derivar”.

A diferencia del sistema privado, explica la experta, “el sistema público está organizado en atención primaria, que son los CESFAM; secundaria y terciaria. El sistema privado no tiene esa diferenciación por complejidad, y esa es una de las razones por las que las ISAPRES tienen tantos problemas”, opina.

Tras el terremoto de 2010, el profesional Bruno (50 años, nombre cambiado) consultó un psiquiatra de prestigio. El diagnóstico fue distimia, un estado depresivo persistente. Aunque el profesional de la salud le explicó que podía entrar a GES, Bruno no hizo efectivo su derecho y visitó un par de veces más al mismo médico particular. No tuvo mejorías.

En 2014, otro especialista corrigió la diagnosis: “Trastorno bipolar tipo II”. Esta vez sí entró a GES. Pagaba $2.900 por la consulta y $7.000 por los remedios que debía retirar en una sucursal de una cadena de farmacias. En su caso solamente era Lamotrigina, porque la Desvenlafaxina, el otro medicamento que le recetaron, no estaba en la canasta, y lo tendía que comprar.

En ese momento Bruno estaba en una ISAPRE, pero en 2019 quedó cesante y abandonó el tratamiento abruptamente, una decisión que alteró en forma negativa su ánimo. El 2021, aún sin trabajo, comenzó a cotizar por el mínimo en FONASA y fue al consultorio de su comuna, Cerro Navia.

“Creo que el factor suerte también es importante, y en mi caso he tenido mucha, porque tengo un psiquiatra muy bueno. Y, a diferencia de cuando estaba en ISAPRE, nunca he tenido problemas para retirar los remedios. En la farmacia muchas veces me hacían volver porque no tenían stock”, dice Bruno, y cuenta que su tratamiento también contempla la ayuda de una psicóloga y de un terapeuta ocupacional.

Bruno explica que, después de probar varios esquemas farmacológicos, por fin se siente bien. El problema es que, de todos los remedios que ofrece la canasta GES, a él sólo le sirve la Lamotrigina. No están ni el Metifedinato ni el Escitalopram, así que debe comprarlos. Gasta $42.000 al mes. Y sigue cesante.

El GES funciona bajo las mismas reglas en el sistema público y en el privado, y cubre cinco patologías en salud mental: depresión en personas de 15 años y más; trastorno bipolar en personas de 15 años y más; esquizofrenia; consumo perjudicial o dependencia de riesgo bajo a moderado de alcohol y drogas en personas menores de 20 años, y Alzheimer y otros tipos de demencias.

Respecto a la falta de ciertos medicamentos en la canasta GES, la psicóloga Olga Toro, docente del magíster de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria de Universidad de Chile, doctora en Salud Pública y Directora del Centro Colaborador OPS/OMS para el Desarrollo, Capacitación e investigación en Salud Mental de la Escuela de Salud Pública, opina que, aunque siempre hay que estar actualizándola de acuerdo a las nuevas investigaciones, los cambios tardan un poco, pero, aclara, sí un buen abanico de alternativas. Y cuenta que cuando ha contado en otros países que el GES entrega de manera gratuita o a muy bajo costo antipsicóticos y estabilizadores de ánimo, se sorprenden por el logro.

En Chile aproximadamente el 2% del presupuesto operativo en salud está destinado a la atención de los trastornos mentales, cifra bastante cercana al promedio de la Región de la Américas. Pero hay que preguntarse, dice Olga Toro, es si ese 2% es suficiente.

“Se ha llegado a la conclusión de que se necesita llegar a la meta del 5 o 6%. ¿Cómo sabemos eso? Porque se mide cuánto es la carga de enfermedad mental en el mundo (…) Y hemos identificado que hay un desequilibrio entre la carga de enfermedad mental y el gasto público destinado a la atención en salud mental. En esa relación Chile está por debajo de la mediana de la región de las Américas. En la región hay 5 veces más carga de enfermedad en relación al presupuesto dedicado a la salud mental. En cambio, en Chile es de entre 9 y 11, dependiendo de cómo se calcule”.

Según explica la especialista, hoy “los conceptos de salud mental apuntan a un estado de bienestar que nos permite relacionarnos bien con nosotros mismos, con las otras personas, aportar a nuestra comunidad, al contexto en que vivimos, prosperar y enfrentar las adversidades de la vida (…) Otro concepto distinto es el de trastorno mental, donde hablamos de la presencia de un desequilibrio a nivel cognitivo, emocional y conductual clínicamente significativo. El tercer concepto relevante es el de discapacidad psicosocial, que es cuando las personas no logran estar incluidas plenamente en la sociedad”.

Frente a estas definiciones, Olga Toro dice que como país debemos preguntarnos en qué queremos gastar.

“Cuando se ha estudiado cómo están gastando en salud mental los países, lo que se ha estudiado realmente es el gasto público, y esto quiere decir cuánto del presupuesto operativo en salud está destinando a la atención de los trastornos mentales (…) Tanto a nivel mundial, como en la región de las Américas, el mayor gasto para las familias, es público. Es decir, hoy día, hay un gasto insuficiente en salud mental, pero además ese gasto mayoritariamente es gubernamental, lo ponen los Estados, ha habido un escaso esfuerzo de financiamiento desde los sistemas de salud privada”, dice.

Además, según comenta la especialista, “la gente está haciendo gastos de su bolsillo, pero no se ha estimado ese gasto, no sabemos cuánto es”.

Para la especialista hay otro tema interesante de analizar en la ecuación de los dineros que se manejan en torno a la salud mental: el alto costo de las hospitalizaciones en esta especialidad. “Una hospitalización en psiquiatría es bastante homologable a una hospitalización en medicina interna desde el punto de vista económico, porque lo que se requiere en el trastorno mental es un equipo médico y de enfermería más un equipo social, ¿cierto?, pero no se requiere cirugía ni pabellón, entonces ¿por qué es tan caro? No se entiende”.

El sistema de salud de Andrés, el profesional en tratamiento por alcoholismo, lo comparte con sólo 15% de la población de nuestro país. Porque el 85% de los chilenos está afiliado al FONASA, como Bruno.

Ambos sufren enfermedades crónicas, pero un porcentaje no menor de la población se enfrenta a problemas de salud mentales específicos en una etapa determinada.

Según los datos publicados en enero de 2024 del “Termómetro de la Salud Mental en Chile Achs-UC”, estudio elaborado por la Achs y el Centro de Encuestas y Estudios Longitudinales de la UC, un cuarto de la población (24,8%) presenta síntomas de ansiedad.

Un 57,1% de quienes reportaron estos síntomas manifestaron haber tenido necesidad de consultar a un profesional de salud mental en el último año. Un 44% realizó esa consulta en los últimos doce meses y el 23% inició un tratamiento.

Por otro lado, el 42,9% de quienes reportaron sintomatología ansiosa no sintieron la necesidad de consultar a un profesional de la salud mental, y un 13,1% no pudo consultar a pesar de haber tenido la necesidad.

Las razones declaradas para no consultar a un especialista son otro reflejo de la problemática de la salud mental: falta de financiamiento (47,4%), no poder conseguir una hora (38,7%), querer enfrentar el problema solos (24,5%) y falta de cobertura en su plan de salud (24,6%).