Licencias médicas rechazadas: la nueva judicialización de la salud

En los últimos meses se han sucedido dramáticas escenas en las oficinas de la Compin: un hombre cortándose las muñecas y una madre gritando que no puede alimentar a sus cuatro hijos son algunas de las más recientes. ¿El detonante? El rechazo de licencias médicas.

No se trata de casos aislados. Según el último balance de la Superintendencia de Seguridad Social, en 2018 se denegó el 15% de los permisos solicitados por los afiliados a isapres y el 5,1% a los usuarios de Fonasa. En esta estadística, las principales causales de rechazo son los diagnósticos de trastorno mental (ver infografía).

Para revertir los rechazos, las personas pueden recurrir a la Compin y a la Superintendencia de Seguridad Social (Suseso). Pero esas no serían las únicas instancias. Ahora los usuarios están buscando una solución fuera del sistema, con la presentación de recursos en las Cortes de Apelaciones.

Se trata de una nueva arista de judicialización en el ya tensionado sistema de salud, que se suma a las crecientes acciones de los afiliados para garantizar las coberturas de costosos tratamientos y medicamentos, además de frenar el alza de precios (ver recuadros).

Atendiendo uno de estos nuevos requerimientos, el pasado 6 de diciembre la Corte Suprema falló en contra de la Suseso y a favor de una paciente afectada por discopatías severas y hernias lumbares. La causal del rechazo de su licencia había sido un "reposo prolongado no justificado", sin embargo, la recurrente argumentó que la prolongación del reposo se debió, en gran parte, a las extensas demoras en la red pública para practicarle los exámenes y asignarle horas médicas de especialidad.

La abogada Ana María Rivera es una de las pioneras en los recursos por rechazo de permisos médicos. Y ya ha tenido avances: de los recursos presentados, tres han sido acogidos por la Corte Suprema y otros cuatro están en acuerdo de revocar la sentencia desfavorable.

"El extender una licencia médica por un profesional competente forma parte de su lex artis", comenta Rivera, quien añade que el rechazo a una persona enferma y "a quien su médico especialista, como parte de su tratamiento, le otorga días de reposo y que tiene legítimo derecho a percibir un subsidio por incapacidad laboral, implica una grave victimización y un perjuicio físico, psicológico, moral y patrimonial enormes".

La abogada destaca también que estos pacientes, en lugar de utilizar la licencia médica para recuperarse, "deben estar lidiando con su isapre, Compin y la Superintendencia de Salud durante meses; y mientras tanto, ¿cómo se mantiene a sí mismo o a su familia?".

Así ocurrió, por ejemplo, con J.P.L. (40), quien sufre de crisis de pánico y depresión. Presentó licencias médicas por orden de su psiquiatra entre abril de 2018 y mediados de 2019, pero solo le pagaron cuatro meses. Las restantes fueron rechazadas. "No entregué más licencias, porque no tenía dinero", dijo. El trabajador cuenta que llegó a una situación tan extrema, que buscó un acuerdo con su empleador para cesar sus labores y obtener dinero del finiquito. Ahora espera que la Corte Suprema se pronuncie.

Un caso similar es el de J.A. (53), que tuvo licencias siquiátricas por más de un año y, en primera instancia, todas le fueron rechazadas. Presentó un recurso ante la Corte de Apelaciones en agosto pasado, que fue acogido con costas. Además, hoy tiene otras dos causas en tramitación. J.A. cuenta que en 30 años nunca necesitó presentar licencias y que, al hacerlo, descubrió que "el sistema es tan cerrado como un callejón sin salida".

La abogada Rivera añade que aún no hay muchas sentencias sobre esta materia, pero que "se está abriendo un camino para estos pacientes, con sus cotizaciones al día, que cuando necesitan que se respeten sus derechos son vulnerados de forma arbitraria, agravando sus síntomas, sufriendo perjuicios en todos los ámbitos que debieran ser resguardados: su salud emocional y física, su economía y autoestima, generando sentimientos de impotencia y frustración, además de graves dificultades para mantener a sus familias".

Entre los expertos existe consenso en que se debe reformar el sistema de licencias médicas y crear un ente externo, "autónomo" y "centralizado" que resuelva la materia.

Izkia Siches, presidenta del Colegio Médico, dice que "el sistema funciona más para encontrar fraudes en materia de reposo que para los pacientes que realmente lo requieren. Hay que repensar el sistema y el Colegio Médico está disponible a participar para proponer las mejoras".

Siches añade que "la judicialización, en muchos de estos casos, viene a resolver lo que el sistema político y el Ejecutivo no han podido resolver y me parece que los pacientes tienen, con esto, una vía válida de poder apelar a cosas que consideran arbitrarias".

Por su parte, Héctor Sánchez, director del Instituto de Salud Pública en la U. Andrés Bello, afirma que "aquí hace falta un sistema de calificación de licencias medicas único para Chile; que sea sólido, socialmente aceptado y, por ende, legítimo, que evitaría la judicialización". Añade que mientras esto no ocurra, "la gente con todo derecho puede decir 'a mí me están perjudicando'. Cuando las reglas son claras, transparentes y se han dictaminado con criterios técnicos, yo creo que la gente reclama mucho menos".

Rafael Caviedes, expresidente de la Asociación de Isapres, asegura que "ni Fonasa ni las isapres, a mi juicio, debieran administrar el sistema de licencias médicas. Es una anomalía, en ninguna parte del mundo las licencias médicas o los reposos médicos son administrados por los fondos de salud".

En tanto, Victoria Beaumont, directora ejecutiva de la Fundación Politopedia, señala que las causas por rechazo de licencias son "una nueva arista" que evidencia que "las personas están buscando mecanismos para obtener cobertura, y que además han funcionado".

Asimismo, Beaumont agrega que los actuales problemas del sistema de permisos médicos "se resuelven con una mejor protocolización y más recursos, con tal de realmente entender que hay personas que no pueden estar esperando seis meses sin tener la resolución".

Mientras los afiliados acuden al Poder Judicial, en el Legislativo actualmente se están tramitando proyectos de reforma al Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y al sistema de isapres, a partir de propuestas presentadas por el Ejecutivo. Sin embargo, ninguno de los dos proyectos incluye modificar el sistema de licencias médicas.

Reajuste de planes

Los primeros recursos de protección se registraron contra las isapres hace más de una década, por el alza de precio base de los planes. Estas acciones han registrado un sostenido aumento y ya superan, anualmente, las 100 mil causas en las cortes, que masivamente acogen el reclamo y ordenan dejar sin efecto el reajuste.

Coberturas

Tanto Fonasa como las isapres han sido objeto de esta arista judicial, en que los tribunales ordenan a los seguros asumir los costos derivados de tratamientos, hospitalizaciones, prótesis o exámenes que no están arancelados o no se consideran abiertamente en los planes de salud.

Medicamentos

Cada vez más frecuentes son los recursos de pacientes que requieren medicamentos de alto costo, como el Spinraza, considerado el medicamento más caro del mundo, con un precio de $ 500 millones en el primer año. Por orden de la Suprema, tanto Fonasa como las isapres han debido financiarlo a sus pacientes.

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