Disminuir las desigualdades en el sistema privado de salud y mejorar la gestión del sector estatal fue el enfoque de los expertos del centro de estudios Espacio Público, para proponer soluciones a las inequidades. "Las isapres suben el precio de sus planes a pesar de los altos niveles de rentabilidad, excluyendo a sus usuarios más riesgosos, que caen en un sistema público con serios problemas de gestión", dice Fabián Duarte, director de Espacio Público. El trabajo definió nueve "piedras de tope" del sistema y una propuesta para avanzar a uno más solidario, que no condicione la salud al bolsillo de las familias ni discrimine por edad, sexo o enfermedades preexistentes. "Se consensuó la necesidad de un plan mínimo garantizado para todos, donde los riesgos se compensen entre los aseguradores", dice Andrea Butelman, economista y ex ministra titular del Tribunal de Defensa de la Libre Competencia que participó en la elaboración del informe.
DESCREME DE USUARIOS "CAROS" O RIESGOSOS
El "descreme" es el proceso que hacen las isapres para seleccionar a los usuarios "más baratos", es decir, a quienes van a requerir menos prestaciones y, por tanto, generar menos gasto. También se incentiva a que los usuarios más caros para el sistema, como adultos mayores y mujeres en edad fértil, migren al sistema publico, subiéndoles el valor del plan. Así, al jubilar, quienes cotizaron toda su vida ya no pueden costear sus planes privados de salud, porque tienen menores ingresos y los planes, a esas alturas, son muy caros. "Esto lo que hace es dejar en Fonasa a todos los usuarios con más riesgos. Ahí están los más viejos, los que ganan menos y la mayor proporción de mujeres. No es justo que se discrimine así, porque la naturaleza de un seguro es proteger cuando se necesita", dice Duarte.
PERSISTENCIA DE DISCRIMINACION POR EDAD Y GENERO
El sistema de isapres ha funcionado bajo una lógica individualista, donde el riesgo lo comparten los individuos de la misma edad y género dentro de cada plan. Es normal que una mujer afiliada a isapre pague el doble que un hombre de su misma edad o que un hombre de 80 años pague el quíntuple que otro de 30, pese a que a todos les espera la vejez. A pesar del precedente que marcó el fallo del Tribunal Constitucional de 2010, que limitó la aplicación de las tablas de factores para la fijación de precios de los planes de salud, en la actualidad esa sentencia no prohibió la diferenciación absoluta de precios según edad y género. Según el informe de Espacio Público, sólo se habría limitado parcialmente el ámbito de libertad de las isapres, sometiendo el uso de esas diferencias a una mayor fundamentación.
USUARIOS "CAUTIVOS" EN SUS ISAPRES
Un grupo importante de los beneficiarios del sistema privado están cautivos en sus planes de salud, ya sea por su edad o por enfermedades preexistentes, que no serían cubiertas en caso de cambio de isapre o que, simplemente, causaría que el afiliado no sea admitido en otra aseguradora. Según el informe de Espacio Público, al menos un 39% de los afiliados del sistema privado están cautivos. Esto implica que para más de un tercio de sus usuarios, la única alternativa disponible es su actual isapre o migrar a Fonasa. El problema de esto es que, en muchas ocasiones, los usuarios perciben que el sistema público no es una alternativa equivalente en calidad a su actual isapre, lo que los hace proclives a aceptar condiciones cada vez más gravosas aplicadas por su aseguradora.
POCA CLARIDAD EN PLANES IMPIDE COMPARAR
Según las estadísticas, a diciembre del 2013 existían 53.460 planes de salud vigentes, de los cuales el 26,9% (14.355 planes) era comercializado efectivamente por alguna isapre. Esta alta cantidad de contratos hace en extremo difícil la elección de un plan, incluso para los usuarios que cuentan con más información, fomentando la inmovilidad de los usuarios. Así, los afiliados deben confiar en los asesores de las propias isapres para determinar qué plan de salud elegir, lo que incentivaría la adopción de aquellas alternativas que resulten más rentables para la aseguradora y no necesariamente la más conveniente para el usuario. "Esta barrera de información dificulta la competencia y eso genera alzas de precios. Lo que se quiere en un mercado es que haya competencia", señala Fabián Duarte.
BARRERAS PARA NUEVOS COMPETIDORES
En los últimos 16 años no ha entrado ningún nuevo competidor al mercado de las isapres, pese a que la rentabilidad sobre activos de este sector entre 2008 y 2011 fue del 13%, en circunstancias que rubros cercanos, como seguros generales, de vida o el sistema bancario, no superaron el 2%. "Es difícil para un externo entrar a este mercado y una de las razones podría ser la integración vertical. Esto significa que el asegurador es al mismo tiempo quien provee las prestaciones", explica Duarte. Pese a que la ley (en su espíritu) prohíbe la integración vertical, ésta existe en la práctica, lo que dificulta que un nuevo competidor (aseguradora) que entre al mercado pueda acceder a precios convenientes. "En EE.UU. hay integración vertical, pero para contener costos. Eso no existe en Chile", dijo Duarte.
INCENTIVOS AL SOBREUSO DEL SISTEMA PRIVADO
La proliferación de los seguros complementarios, al rebajar los copagos, ha incentivado el sobreuso del sistema privado. "El desembolsar parte de los costos del propio bolsillo promueve que el plan se use sólo cuando realmente se necesita. Con los seguros complementarios, las personas tienden a ocupar prestaciones que no necesariamente necesitan. Eso genera un gasto extra y el aumento en el valor de los planes", explica Duarte. Esta conducta responde al llamado "riesgo moral", que se suma al incentivo a la demanda, en el cual los prestadores privados incentivan a que los pacientes usen mas prestaciones o alguna en particular de mayor valor, para percibir más ingresos por prestación.
INEFICIENCIA EN LA GESTION DE LA RED PUBLICA DE SALUD
Fonasa, que administra las cotizaciones de sus afiliados más un aporte fiscal, cumple un rol que no es propio de un seguro, sino más bien de un administrador. Este rol lo desgasta y le impide concentrarse en actividades propias de un seguro, es decir, enfocarse a garantizar un acceso oportuno y equitativo a servicios de salud de calidad para sus afiliados. Además, si bien los hospitales son su principal proveedor de servicios, no tienen incentivos necesarios para cumplir estándares de eficiencia. "Se deben reformular los incentivos en el financiamiento para que, por ejemplo, la red primaria resuelva los casos en ese nivel y no derive a los hospitales que tienen que pagar el costo", dice Duarte.
RIGIDEZ ADMINISTRATIVA EN SECTOR PUBLICO
Según el diagnóstico de Espacio Público, la reforma de la salud iniciada en 2002 buscó avanzar en mejorar la gestión de los hospitales públicos transformándolos en establecimientos autogestionados en red (EAR) para dotarlos de mayores grados de autonomía en su administración. Sin embargo, en la práctica, esta modificación no presentó avances significativos, ya que los hospitales no pueden reponer equipos sin pasar por la gestión del gobierno central. Esto enlentece su funcionamiento, sufriendo restricciones también en la dotación disponible de médicos especialistas, y en la gestión general de sus recursos humanos, la que sigue en lo sustantivo a cargo de los servicios de salud.
ORGANICA PUBLICA LIMITA TOMA DE DECISIONES
La orgánica institucional del sistema público de salud es frágil por el evidente conflicto de interés que genera el hecho de que el Ministerio de Salud, a través de la Subsecretaría de Salud Pública, sea responsable de otorgar la autorización sanitaria a los hospitales gestionados por la Subsecretaría de Redes Asistenciales, también dependiente del Minsal. Este organismo pasa a ser rector y regulador del sistema, fundiendo funciones. Por otra parte, el carácter unipersonal de la cadena de mando hace que los encargados de tomar decisiones estratégicas (director del hospital) enfrenten una gran responsabilidad solos. Esto puede desincentivar la toma de decisiones en el gestor hospitalario.
