Según cifras de la Asociación de Isapres, una persona mayor de 80 años se realiza, en promedio, unas 59,5 prestaciones al año, entre consultas médicas, exámenes, cirugías y otros procedimientos. Por cada uno de ellos debe hacer un copago, es decir, financiar parte del costo total de la atención, que varía según la cobertura que le entregue el plan de salud que tenga contratado con una aseguradora.
De acuerdo con datos de la Superintendencia de Salud y que fueron recogidos por la comisión de expertos convocada para reformar el sistema privado, durante 2013, los afiliados a isapres tuvieron un gasto anual, promedio, de$ 1.004.612, por concepto de copagos. De ese total $ 866.568 corresponde a prestaciones de tipo hospitalarias y $ 138.044, a atención ambulatoria.
"Los copagos asociados a prestaciones ambulatorias son mayores para las mujeres en todos los niveles de renta y también mayores para los beneficiarios (hombres y mujeres) de más altos ingresos. En el caso de los copagos hospitalarios, la tendencia es menos clara en relación a mujeres y hombres, pero resultan claramente mayores en mujeres", señala el informe elaborado por la comisión de expertos.
Así, al sumar el sueldo anual de los afiliados, el gasto en copagos representa el 3,7% de la renta -promedio en el sistema- y se evidencia que los usuarios de menores rentas tienden a gastar más en salud.
Los antecedentes revelan también el "descreme" que se busca erradicar del sistema y que apunta al proceso mediante el cual -vía declaración de salud o alza de precios-, las isapres evitan o no admiten a los afiliados de mayor riesgo, ya sea por padecer enfermedades de alto costo o por tener más edad. En este último caso, las cifras muestran que, al comparar a los beneficiarios, la población que supera los 60 años en Fonasa llega al 17%, mientras que en isapres apenas bordea el 8% (ver infografía).
"Los beneficiarios de isapres presentan una baja proporción de población adulta mayor y alta proporción de población en edad económicamente activa, con un marcado predominio del sexo masculino. Esta situación se refleja en los índices de envejecimiento, donde Fonasa duplica a las isapres; índice de dependencia, que en Fonasa es 71% mayor que en isapres, y el índice de masculinidad, que en isapres es de 116 hombres por cada 100 mujeres", describe.
Al respecto, el presidente de la Asociación de Isapres, Hernán Doren, sostuvo que "todo el mundo querría tener un menor costo de bolsillo, pero cuando se hacen presentaciones de los costos en salud que hay en Chile y se comparan con otros países de la Ocde, realmente nosotros gastamos mucho menos de la mitad, incluido el costo de bolsillo del usuario", afirma Doren, quien agrega que las cifras de copago reflejan la mayor demanda de prestaciones, fármacos y el aumento de tecnologías que, en su conjunto, inciden en un alza general de costos. "Pese a todo, creo que es preocupante y tenemos que seguir trabajando en cómo contener los costos en salud, avanzar en soluciones integrales, trabajar en índices de calidad y referencia de cada clínica, que finalmente redunde en una buena calidad de atención y ojalá al menor costo".
Copagos con tope
Estos antecedentes fueron valorados por la comisión de expertos convocada para proponer un nuevo modelo, que apunta a bajar los costos de salud y el gasto de bolsillo del usuario del seguro privado.
El modelo, que se suma a la creación de un Plan de Seguridad Social (PSS) -que eliminaría la discriminación del sistema-, apunta a tres vías: que las isapres funcionen en convenio con redes ajustadas a costos del PSS; avanzar en la modalidad de pago por solución y no por cada atención, y poner un tope anual de copagos asociado a la renta familiar, conocido como stop loss, mecanismo que busca que los copagos tengan un porcentaje fijo y sólo diferenciados por tipo de atención, ya sea ambulatoria u hospitalaria.
El director del Instituto de Salud Pública de la Unab, Héctor Sánchez, ejemplifica cómo podría usarse. "Yo defino que mi stop loss será del 20% de una renta familiar de $ 12 millones al año, ese 20% son$ 2.400.000. Así, las personas de esa familia podrán pagar hasta esa cifra por todas las atenciones médicas que tuvo en ese año y si en el acumulado del año en un mes pasa el límite, ese gasto extra lo asume el seguro", explica.
Sin embargo, Sánchez dice que este elemento no genera cambios en el costo de la salud. "Está hecho para controlar la magnitud del riesgo de la personas, no tiene influencia sobre el costo de las prestaciones, porque los valores los aplican los prestadores y, por lo tanto, no tiene influencia sobre evolución del precio ni de la frecuencia de uso, por lo tanto, tampoco del costo".
Victoria Beaumont, directora ejecutiva de Altura Management, coincide: "Si se usa para consultas médicas, como se plantea, va a generar un sobre uso del sistema, porque le das al afiliado atención con copagos cero, se financia a través de primas y si tienes sobre uso suben los planes".
