"La preparación de la heparina que estaba indicada fue realizada por la interna de la carrera de Enfermería (de la U. del Pacífico), L.G., no obstante, la administración la realiza la enfermera de refuerzo M.P., contratada en el contexto de la campaña de invierno", señala el informe de auditoría al Hospital San José de Melipilla al que tuvo acceso La Tercera y que fue entregado a la Fiscalía Occidente, que investiga una negligencia médica por lo ocurrido el mes pasado, cuando, presuntamente, se suministró insulina a 11 pacientes, dos de los cuales fallecieron.
El documento, donde se relatan los hechos de la madrugada del pasado 6 de agosto, concluye que no se respetó el protocolo: "La preparación y administración de medicamentos deben ser realizadas por el mismo profesional que lo prepara", se señala en el texto.
También se revelan los horarios en que ocurrieron los hechos (ver cronología) y las sospechas de que la reacción de los pacientes, que tuvieron síntomas de hipoglicemia (bajo nivel de glucosa en la sangre) se debía a un error de suministro.
Así, la auditoría señala que "se presume que el error de medicación está asociado a la administración de insulina por heparina, esto debido al recuento de ampollas en el contenedor de cortopunzante".
Los relatos recogidos indican que el primer atisbo de que algo andaba mal fue en la medianoche de ese día, cuando 10 de los 18 pacientes a los que se les había recetado heparina presentaron problemas. La emergencia, afirma el documento, obliga a pedir ayuda de "personal de pediatría, cirugía, farmacia y alimentación". Sin embargo, recién a las 5 de la madrugada se percatan de que Luis González (82) estaba "inconsciente, sin pulso. Se avisa de inmediato al médico de urgencia, se inician maniobras de reanimación". Su certificado de defunción, en tanto, dice que el deceso fue a las 5.20.
Lo mismo ocurrió con Rosa Céspedes (81), quien habría presentado síntomas de hipoglicemia a las 5.30. Los otros nueve afectados, en tanto, lograron recuperarse en las horas siguientes, pese a que uno de ellos, Juan Tapia, falleció dos semanas más tarde.
La auditoría también sugería realizar una serie de mejoras, como la de analizar los procedimientos que pueden realizar los estudiantes, y hacer una evaluación de la demanda de atención de los usuarios, versus número de profesionales y técnicos disponibles.
SUMARIO INTERNO
Ayer concluyó el sumario instruido en el recinto y que hoy será dado a conocer a los familiares de los afectados. Según fuentes del sector, el proceso resolvió sancionar a tres funcionarios del Hospital de Melipilla y a uno de ellos con la destitución.
Según el diputado que denunció los hechos, Juan Antonio Coloma (UDI), se deben estudiar "los procedimientos y cómo se cumplen. Si eventualmente el sumario arroja sanciones, no me parecería bien que sea sólo a una enfermera. Acá hay un problema de fondo que debe ser solucionado".
Agregó que se reunió el pasado viernes con autoridades del Servicio de Salud Occidente "y nos dijeron que el Hospital de Melipilla tiene un déficit de 104 profesionales, 30 de ellos especialistas. Es decir, funcionaba a media máquina", afirmó Coloma.
Por su parte, el abogado de las víctimas, Javier Ramírez, dijo que la información servirá "para determinar responsabilidades penales y civiles. Va a ser analizado, se va a adjuntar a la carpeta, porque podríamos solicitar otras diligencias".
En tanto, el Ministerio de Salud creó un comité de seguridad para el recinto, a objeto de resguardar la atención de los pacientes y mejorar los procedimientos.
La U. del Pacífico, consultada sobre la situación de la estudiante en práctica, declinó hacer declaraciones.