Cada vez que entra un paciente nuevo a su consulta, la internista norteamericana Rita Charon cruza sus manos sobre el regazo y dice: "Hola, yo voy a ser tu médico. Quiero que me cuentes todo lo que encuentras importante de ti, para que tengamos la mejor relación posible". Luego se queda en silencio. Mirando a quien acaba de entrar.
El paciente empieza a hablar. Torpe al principio, más fluido después. Pero con libertad. Él pone el guion, él decide los temas: desde el mal que lo aqueja hasta la familia que lo rodea. La doctora Charon sólo escucha. Muchos de esos pacientes le dirán después que nunca un médico les había pedido hablar. Otros terminarán llorando, emocionados por este sorpresivo empoderamiento, por sentir esta relación horizontal que nunca habían sentido con otros terapeutas. La doctora Charon ni siquiera los interrumpe. Ella va contra lo que muestran distintos estudios: que los médicos se demoran apenas 13 segundos en interrumpir a sus pacientes.
Rita Charon, que también es doctorada en literatura inglesa, vive en Nueva York. Es la creadora de una disciplina que se llama medicina narrativa, que -tal como ella lo hace con los pacientes en su consulta- se centra en las personas. En sus historias y no sólo en sus exámenes o sus síntomas específicos.
Convencida de las ventajas de su enfoque más humano, a mediados de los 90 armó un programa que se incluyó en la malla de medicina de la Universidad de Columbia. En 2009 creó allí el magíster de Medicina Narrativa, el único que hasta ahora existe.
Ese es el link. Porque Juan Carlos Claro, internista, 38 años, es el único médico chileno que lo ha hecho. Dice que escuchó por primera vez a esta norteamericana en un taller en 2011. Sintió que algo inmenso le hizo click dentro.
Buscar la historia
Mientras se toma un café, Juan Carlos Claro busca la manera de explicar en simple la medicina narrativa: "Es un conjunto de herramientas que permiten incorporar mejor la historia del paciente que tienes en frente. Al incorporarlo de forma activa en tu contacto con él, puedes entenderlo mejor. Muchas veces la gente me dice: ¿pero eso no es lo que debe hacer siempre un médico: escuchar a quien tiene delante? Y en rigor sí, escuchar al otro no es descubrir la rueda. Pero la excesiva tecnologización que tenemos en la salud y eso de un poco escondernos del otro detrás de recetas, de órdenes de examen, hacen que se haya ido olvidando".
De tan obvio, se ha dejado de hacer.
Absolutamente. Tengo un amigo que dice que por obvio se calla y por callado se olvida; eso se aplicaría aquí.
¿Cuáles son las herramientas que entrega la medicina narrativa?
Sobre todo, una escucha activa. Rita Charon, como hizo un doctorado en literatura inglesa, tiene muchos elementos de la teoría literaria. El elemento central de la medicina narrativa es lo que se llama close reading, algo así como una lectura cercana, atenta, de lo que el paciente cuenta. Saber leer esa historia. Es el primer paso. Y para una buena atención, para atender bien, debo vaciarme de mis prejuicios como médico. Si por ejemplo tengo prejuicios con la gente que usa relojes rojos, voy a estar todo el rato pegado en ese reloj y no te voy a escuchar. Entonces debo estar vacío de mí y estar listo para recibirte a ti. Entrar en modo zen si quieres.
¿Y luego?
Luego viene la representación. Cuando recojo tu historia, la absorbo y escribo la historia clínica: sólo que en vez de hacerla como enseña la escuela de medicina -nombre, edad, sexo, antecedentes médicos, que claramente es importante- incluyo también lo que el paciente ha contado. No es que uno haya leído entre líneas como Sherlock Holmes. Que si veo tu polera azul, digo: ah, puede ser de la U. No va por ahí. Es lo que tú me cuentas y es relevante: si vives o no con tus padres, si tu madre está sana o enferma, si eres negativo frente a esa enfermedad... Lo que escribo no es sólo lo clínico, si tuviste un tirón al levantar a tu madre enferma, sino quién eres y qué te modela. El tercer paso es volver al paciente. Se llama afiliación y establece una relación médico-paciente más estrecha, más horizontal. Al absorber tu historia, yo me veo movido a la acción hacia ti.
Juan Carlos Claro estudió medicina en la UC. Siguió la especialización de medicina interna. Luego se quedó como académico de la universidad en el hospital Sótero del Río, donde se mantiene hasta hoy. Recuerda que en 2011 su jefa lo mandó a Nueva York a un taller de medicina en evidencia, que era a lo que entonces se dedicaba: buscar y analizar la mejor evidencia disponible para tomar decisiones. En ese taller, una de las oradoras fue la doctora Rita Charon.
"Ella nos dirigió en un grupo chico. Analizamos un caso. Era la historia de una anciana coreana en EE.UU. Sus hijos estaban preocupados por su pérdida de memoria. Nosotros discutíamos si valía la pena medir el nivel de una vitamina y después tratar o tratarla directamente. Entonces Rita empezó a llevarnos por otro camino: dijo que le interesaba saber más de esta señora, cuántos años tenía, dónde estaba para la guerra de Corea, si eso la deprimió… Nos pidió indagar de ella y no quedarse sólo en el síntoma de si estaba más pálida por la anemia. Eso me hizo click. Aluciné con ella, la perseguí cibernéticamente, busqué sus libros", recuerda. Luego postuló al magíster, fue aceptado, se ganó dos becas para financiarlo. Estuvo en Columbia entre el 2014 y el 2016.
Se le abrió otro mundo. Dice que asistió a talleres donde debían narrar sus propias historias. Escuchar y escucharse. Dice también que nunca había leído tanto. Textos de filosofía, de sociología, de antropología y mucha literatura. "Literatura densa que al principio no entendía. Como Henry James", cuenta. Además leían novelas gráficas. Juan Carlos Claro dice que las lecturas a veces estaban referidas a temas médicos; otras veces trataban asuntos generales que obligaban a reflexiones profundas a quienes debían enfrentar a un paciente. En esa lista entraban desde Tolstói a Susan Sontag (ver recuadro).
Todo vale en esta cruzada que podría definirse del touch screen al touch skin. Menos pantallas, más contacto humano.
Almas afines
Suena bonito, pero ¿cómo se lleva a la práctica la medicina narrativa?
Un comentario que se hace de la medicina narrativa es que es un concepto bonito, nadie duda de que sea necesario, pero luego te dicen que el médico tiene 15 minutos para atender. ¿Cómo compatibilizar ese tiempo y que me cuentes tu historia? Es un tema no del todo resuelto. Pero, por otro lado, uno podría argumentar que si tengo un paciente que voy a atender de forma crónica, por hipertensión por ejemplo, lo voy a ver harto tiempo y no hace falta que lo conozca entero en 15 minutos.
¿Funciona, entonces, para un tipo de paciente?
No. Es para cualquier relación de salud. Las relaciones más crónicas, que van a extenderse en el tiempo, se van a beneficiar más. Con los pacientes con patología aguda o en una unidad de urgencia, tal vez es más difícil; pero no lo descarto. Incluso en esas situaciones el paciente puede tener algo más por detrás, que sería bueno saber.
¿Podría la medicina narrativa convertirse en especialidad?
El sueño dorado de Rita Charon es que sea una especialidad o subespecialidad de la medicina. Para ella sería ideal que hubiera especialistas en medicina narrativa de llamada, así como hoy se llama a un cardiólogo si el paciente se descompensa del corazón.
No todos los médicos son aptos para esto, supongo. Pesan las características personales, si es buen conversador, si es empático.
Claro, como en todas las cosas. Pero creo que todos los médicos, si quisieran, potencialmente podrían educarse y adquirir estas herramientas.
¿Te gustaría lograr un programa de medicina narrativa en Chile?
No sé si un programa, porque me siento un poco solo todavía y no he tenido tiempo de juntarme con almas afines, y porque aquí estamos a la sombra de EE.UU. Tenemos esta tecnologización fuerte que hace, por ejemplo, que en la salud privada uno no piensa en médicos que escuchan.
¿No hay más médicos aquí que vayan en esta línea narrativa?
Sí hay. Sin que yo lo supiera en ese momento, en la UC a los docentes que están empezando les sugieren hacer el diplomado en educación médica, y uno de sus ramos electivos se llama narrativa y docencia, a cargo de la doctora Rosa María Walker. Pero en otros países hay más desarrollo. En Colombia existe un programa de medicina narrativa en la Universidad Javeriana. En el Hospital Italiano de Buenos Aires organizan cosas con alumnos y residentes. En EE.UU. hay programas de medicina narrativa canónicos y cada vez hay más ramos de prácticas narrativas en programas de humanidades médicas.
Muchos con Neruda
Juan Carlos Claro atiende consulta privada y dice que allí le da media hora a cada paciente. Es más larga que la promedio de un internista. "Eso me permite conocer al paciente. Cuando se sienta, le digo: soy todo orejas, cuéntame. Alguien puede llegar porque se torció un dedo y terminamos hablando de cómo se lleva con sus papás", dice.
Además, enseña en pregrado y en postgrado de medicina. En muchas de esas sesiones semanales, a los alumnos les pone en frente un texto literario con una historia: "La idea es que todo el mundo preste atención a esa historia, que haga un poco de close reading del texto y luego una representación: cómo esa persona toma la historia y cómo con eso se mueve a una acción".
Dice Juan Carlos Claro que su idea no es desconcertar a sus alumnos, pero que igual termina haciéndolo. Y no es difícil imaginarse eso: un grupo de doctores y estudiantes de medicina leyendo juntos poesía para sacar de allí reflexiones que les sirvan para mejorar su desempeño profesional.
El poema "Muchos somos", de Neruda, es allí el más leído.
SE ESCRIBE Y SE DIBUJA
Existen narrativas de enfermedades escritas como novelas, ensayos o relatos cortos. También hay historias que son dibujadas, como cómic o novelas gráficas. Todo ello es un material que se usa en la medicina narrativa. Juan Carlos Claro hace el repaso de algunos que estudió en Columbia, Estados Unidos, y otros que ha ido descubriendo por cuenta propia.
*La muerte de Ivan Ilich, de Tolstói.
"Este relato termina con la muerte del protagonista. Nunca sabemos de qué se muere, pero no importa. Lo importante es cómo vive su enfermedad, qué siente con su familia, sus amigos, la reflexión que hace de su vida".
*La tristeza, de Chéjov.
"Hay médicos que escriben, como Chejov. En este relato corto cuenta de un cochero que perdió a su hijo y le intenta contar su historia a sus pasajeros. Ninguno le presta atención, nadie lo sabe leer. Al final le acaba contando la historia a su caballo. No es una historia médica, pero hace reflexionar".
* La peste, de Camus.
"Lo leímos en el magister, en un ramo que se llama narrativa de la muerte".
*La enfermedad y sus metáforas, de Susan Sontag.
"Estamos acostumbrados a hablar de la enfermedad como una batalla. Hay toda una cultura y un lenguaje de la guerra en la enfermedad. Es interesante la reflexión que Sontag hace de cómo eso ha invadido la salud. Aquí habla del cáncer. Luego, en otro libro, lo hará del sida".
*"Mi casa", de José Watanabe.
"Es un poema que habla del cuerpo como una casa. No es un tema médico, pero es super interesante y obliga a pensar".
*Arrugas, de Paco Roca.
"Novela gráfica sobre el alzhéimer".
*Una posibilidad entre mil, de C. Durán y M. A. Giner.
"Novela gráfica que habla de los niños que nacen con malformaciones incompatibles con la vida".
*Special exits, de Joyce Farmer.
"También novela gráfica. Es sobre una pareja de ancianos que empieza un deterioro muy progresivo en un suburbio de Los Ángeles".
