La judicialización del reajuste de la prima por el plan de Garantías Explícitas de Salud (GES) que cobran las isapres, escaló hasta la Corte Suprema, enfrentando nuevamente a la Superintendencia de Salud con las isapres.

La adecuación del precio del programa GES, que comenzó a regir el 1 de julio de este año y serán válidas hasta fines del primer semestre de 2019, registró un incremento promedio de 39,4%, alza que generó que los afiliados ingresaran recursos de protección ante las Cortes de Apelaciones del país para detener el aumento.

El resultado de este dictamen sólo puede ser apelado en el máximo tribunal, que el 9 de noviembre de este año solicitó al superintendente de salud, Sebastián Pavlovic, un informe detallado con números desagregados por isapre, sobre los ingresos y gastos percibidos por este ítem entre 2013 y 2015 y la proyección para 2016-2018, entre otros.

Como por primera vez no hubo aumento de patologías contempladas en el programa GES, la Corte Suprema planteó al regulador la necesidad de "conocer las razones que justificarían el alza informada por las isapres". Por su lado, la industria ha recalcado que pese a mantener las 80 patologías cubiertas, se modificaron las prestaciones de salud en 30 de ellas.

La superintendencia respondió la solicitud de la Corte Suprema el pasado 15 de diciembre, tras pedir una ampliación del plazo.

Al respecto, el presidente de la Asociación de Isapres, Rafael Caviedes, denuncia que el informe tiene "omisiones y errores muy graves, por las consecuencias que pueden acarrear al sistema isapre. Por tal razón, hemos solicitado por escrito al superintendente que dichos errores sean corregidos a la brevedad, pues pueden inducir a una apreciación equivocada de la Corte Suprema sobre los ingresos y gastos reales del GES en las isapres".

Visión que el superintendente de salud no comparte: "No vemos que sea necesario corregir la información allí contenida, sin perjuicio de evaluar si hay aspectos que aclarar o precisar para su mejor entendimiento por parte de los ministros de la Corte", enfatizó.

Las cifras de la discordia

En el oficio, que tiene una extensión de once páginas, Pavlovic proyecta que para 2016, un 36,8% de lo recaudado por concepto del GES sería utilizado para el pago de las prestaciones médicas asociadas a las 80 patologías que tiene el programa.

Caviedes alerta que el informe calcula ese costo promedio para 2013, 2014 y 2015 en 51%, muy inferior a la proyección de 2016. Puntualiza que ese porcentaje es un mínimo, ya que el documento considera que la recaudación contemplada corresponde al límite superior, por lo que la efectiva puede ser menor.

El sector alega, además, que el mismo informe revela que la proyección se realiza con los gastos 2015 y un ingreso con el nuevo precio anualizado. Esto no considera el crecimiento del gasto GES mostrado por el propio informe, que para los últimos dos años alcanza un 20,8% anual.

Sin embargo, Pavlovic plantea que "se comete un error evidente al extrapolar el crecimiento del gasto GES en valor nominal (pesos de cada año) y a nivel agregado (toda la industria), al crecimiento del gasto GES por beneficiario en términos reales".

Caviedes, por su parte, también señala que el cálculo supone erróneamente que el nuevo precio del GES, que comenzó a regir el 1 de julio, aplicaría para el año completo, y no para 6 meses (julio-diciembre durante el primer año). El regulador respalda el criterio técnico de su informe: "La estimación de los ingresos son anualizadas para efecto de simplificar su comparación y se considera que la prima GES se extiende por tres años".

Por último, Caviedes plantea que el regulador no consideró dentro de los gastos el costo en licencias médicas, gastos administrativos, incobrables, morosidad, impuestos, entre otros.

Pavlovic enfatiza que "no es correcto considerar gastos no vinculados con las prestaciones médicas GES, como las licencias médicas, los impuestos, los incobrables, entre otros, en esta proyección".

Cifras de la industria

Caviedes precisa que corrigiendo el aumento de costo y considerando solo la nueva tarifa para el segundo semestre de 2016, el porcentaje promedio en el rubro de gasto en prestaciones médicas del GES aumenta desde el 36,8% informado por la Superintendencia a una cifra sobre el 53%.

El timonel gremial insiste que si se contemplan los otros gastos administrativos -SIL, impuestos, incobrables, etc.- en que tienen que incurrir las isapres, relacionados directa o indirectamente con el GES, dicha cifra se eleva sobre el 90%, algo que debería haber precisado el informe de la Superintendencia de Salud.

Advierte que, en base a los antecedentes del oficio de la Superintendencia, la siniestralidad del GES solo en prestaciones médicas directas superará para 2019 el 81%, en promedio para isapres abiertas: "Si se le sumara el gasto en licencias médicas, gasto administrativo, incobrables, entre otros, ese año ya el GES podría arrojar pérdidas".