Los accidentes o enfermedades graves no solo generan preocupación por los impactos que puedan tener en la salud, sino también por los efectos económicos de las prestaciones médicas asociadas en el sector privado. Para este tipo de situaciones, desde 2000 en las isapres existe la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (Caec), que expande los beneficios del plan complementario de salud y que en los últimos años ha incrementado su uso.

Entre 2010 y 2015, la activación de la Caec creció un 43%, al pasar de 9.539 a  13.604 casos, de acuerdo a datos entregados por las isapres abiertas a La Tercera. Sin embargo, su uso sigue siendo acotado y alcanza al 0,4% de la cartera total de afiliados, principalmente por falta de conocimiento, porque se le asocia a gastos más altos o por las limitaciones que tiene a la hora de elegir a los prestadores.

“El seguro nació por una necesidad de solucionar un grave problema que enfrentaban las isapres y que era la dificultad de los afiliados para enfrentar tratamientos hospitalarios de altos costos”, explica Rafael Caviedes, presidente de la Asociación de Isapres.

Se trata de un seguro que, luego de ocurrido el accidente, debe ser activado en las 48 horas siguientes (ver infografía). La Caec funciona mediante un copago: éste es la diferencia entre el valor que se cobra por las prestaciones médicas cubiertas por el plan complementario y la bonificación efectiva de ese plan.

El deducible del seguro, en tanto, nace de la suma de los copagos acumulados asociados a la patología y equivale a 30 veces la cotización pactada, con un mínimo de  $ 1.568.095 (30 UF) y un máximo de $ 3.292.999 (126 UF), para cada enfermedad catastrófica o diagnóstico.

Es decir, si el copago a cancelar en una clínica es de $ 4 millones y la cotización pactada entre el afiliado y su isapre es de $ 78.405 (3 UF), lo que debería pagar, finalmente, es $ 2.352.142.

Además, el deducible tiene un tope familiar en caso que sea usado por más de un beneficiario o más de una enfermedad, para evitar así un endeudamiento mayor. En este caso, el deducible es de 43 cotizaciones pactadas por cada período anual, con un tope de $ 4.730.419 (181 UF).

Hasta ahora, las enfermedades donde más se ha usado la cobertura son las oncológicas y cardíacas, además de dolencias del sistema osteomuscular, digestivo y respiratorio.

Según el superintendente de Salud, Sebastián Pavlovic, “este beneficio está incorporado en los planes y permite cubrir hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo, hospitalarias y ambulatorias, dentro de una red de prestadores definida por la isapre”.

Además, la Caec puede ser un complemento para el Plan Auge. “Por ejemplo en un tratamiento de un infarto, en el Auge la cobertura llega hasta la aplicación de trombolíticos, pero si se requiere un by pass u otros tratamientos reconstructivos, en isapres el Auge es completado por la Caec y al final los copagos resultan muy moderados para los pacientes”, dice Caviedes.

Beneficios

Carla Toro (25), profesora de Educación Básica, utilizó el seguro el año pasado luego de sufrir un accidente y someterse a una operación de seis piezas de metal para su pie, las que rondaban en los $ 2 millones cada una. “Fue de a poco, a partir de una lesión en mi pie que me dejó  sin poder pararme. Fui a la clínica y me dijeron que sería necesario operarme”. La  docente añade que “mi isapre no la cubría, pero me explicaron la existencia de este seguro”, lo que, finalmente, la ayudó a reducir a la mitad el costo.

Sin embargo, no todos los usuarios de isapre conocen bien el seguro, pues muchos piensan que es sólo para enfermedades graves y no para eventos económicos que sean de peso. Así, pese al aumento, los números de activación de la cobertura han sido bajos.

Héctor Sánchez, director del Instituto de Salud Pública de la U. Andrés Bello,  dice que “las tres razones de su bajo uso son que, primero, la utilización del Auge generalmente se sobrepone a la de la Caec; dos, que la gente no lo conoce bien o no sabe o cómo opera; y tres, que la gente cuando contrata un plan no siempre está consciente de que cubre en determinadas redes, que son las que utilizan”.

En 2015, la isapre con el mayor uso de la Caec fue Banmédica, con 3.444 casos. Sin embargo, su universo de afiliados es de 681.098 personas, por lo que el seguro fue activado por el 0,5% de la cartera.

Caviedes añade que en las cifras del seguro también influyen las coberturas de los planes. “La Caec opera, principalmente, en caso de enfermedades graves y cuando los copagos superan las 30 cotizaciones mensuales. Como, en general, los planes tienen buenas coberturas, los copagos no superan esa cifra”, señala Caviedes.

A su vez, Pavlovic señala que “esto no está necesariamente llamado a tener un uso masivo, sino más bien para hacerse cargo de las situaciones que van más allá de lo planificado”, y que “está dentro de los contratos y en general son beneficios que las personas sólo utilizan cuando lo necesitan, cuando se sienten enfrentados a esta necesidad se acercan a la isapre o son orientados por el prestador”.

Añade que “muchas personas no están pensando todo el día en estos derechos que podrían ejercer en caso de necesitarlo, por lo tanto es bueno que las personas no olviden que en caso de una atención de salud imprevista de este tipo, consulten de inmediato a su institución”.