Por Javier Gallego, profesor de la Facultad de Derecho y profesor de Ética, Facultad de Artes Liberales, Universidad Adolfo Ibáñez
Todo profesor de ética enseña en algún punto a sus alumnos el “dilema del tranvía” (propuesto por primera vez en 1967 por la filósofa Philippa Foot en un artículo sobre aborto), en el que una persona debe decidir si accionar una palanca para desviar un tranvía que se desplaza a toda velocidad por un carril que tiene cinco personas amarradas; desviar el tranvía salva de morir a las cinco personas, pero mata a un inocente amarrado al carril alternativo. La mayoría de los estudiantes opta por accionar la palanca, movidos por la intuición utilitarista básica de que los números cuentan. Tras alguna reflexión, varios se ven persuadidos por la tesis deontológica de la imponderabilidad de la vida humana, y deciden no accionar la palanca. Las respuestas empiezan a variar una vez que el profesor introduce elementos adicionales: ¿qué ocurre si en uno de los rieles hay un científico que está por descubrir la cura contra el cáncer? ¿Qué ocurre si de un lado hay una persona joven y del otro una anciana? ¿Qué ocurre si una de las personas tiene una enfermedad terminal?
Lo que se ha denominado “el dilema de la última cama” es la realización del dilema del tranvía, pero como problema de justicia distributiva –como lo define Sylvia Eyzaguirre en una reciente columna, el “problema ético que genera la escasez de recursos”. En este nivel, la controversia utilitarismo/deontología asume otras formas, otros principios. El consenso filosófico ha sido proponer tres principios: igualdad (toda vida humana tiene igual valor); suficiencia (todo individuo debe superar un umbral de calidad de vida); y prioridad (la preocupación moral se focaliza en el que está peor situado y, a la inversa, se maximiza el mayor bienestar individual posible).
Eyzaguirre anticipó en su columna que los criterios utilitaristas (prioritarios) implementados en las directrices del Colegio Médico de Cuidados Intensivos de Italia serían resistidos en Chile por “crueles e inhumanos”. No se equivocó: el documento “Orientaciones éticas ante el llamado ‘problema de la última cama’”, preparado por académicos de la Universidad Católica, ha calificado todos los criterios posibles de ética distributiva como “injustos”. El documento suscribe a un principio de dignidad humana (“cada persona merece un trato digno”) al que subyace por cierto un criterio igualitarista (nótese que entregar orientaciones éticas para enfrentar problemas de escasez en salud pública pretende evitar plantear la cuestión bajo la lógica de la “lista de espera” que, en Chile, al menos para trasplantes de órganos, se rige por la combinación de un criterio prioritarista [“por gravedad”] y uno de llegada [“primero en llegar, primero en ingresar”]). Pero el criterio de igualdad distributiva por excelencia para situaciones de escasez extrema no está considerado en el documento, cual es, distribución aleatoria de la última cama (quizás por dificultades de implementación que implicarían volver a la directriz “primero en llegar, primero en ingresar”).
El documento descarta criterios prioritaristas que, sometidos a reflexión, resultan razonables, como el 2º (“máximo beneficio posible”) y el 3º (“argumento del tiempo cumplido”). El prioritarismo y el suficientarismo se sustentan, al fin y al cabo, en una finalidad igualitaria constreñida por umbrales de calidad de vida: el mismo beneficio a todos los que estén debajo del umbral, y entre ellos priorizar a quienes pueden aprovechar mejor el tratamiento médico.
Concedido: aun cuando se optara por criterios prioritaristas, el conflicto con criterios de merecimiento sería inevitable. El documento descarta un correlato del merecimiento (criterio 4°: “el que pueda pagar”), pero también descarta el criterio que le da al responsable una expectativa de mejor tratamiento frente al irresponsable (criterio 6°: “premiar a quien ha hecho un esfuerzo por cuidarse”). En esto, el documento sigue a John Rawls: en cuestiones de justicia distributiva el merecimiento es irrelevante.
La función de estos criterios es permitir al médico evitar la decisión y resolver el dilema aplicando una norma. El documento descarta cualquier criterio razonable y opta por directrices vagas pero propias del ethos de la profesión médica (“recordar a Hipócrates” dice el documento). El problema es que, frente al dilema de la última cama, al médico no le sirven los principios de la bioética moderna, al menos no los tradicionales principios de autonomía, no maleficencia, y beneficencia, pues no ofrecen criterios de ética distributiva.
Esta columna no resuelve el problema ético, pero lo transparenta. Al excluir todos los criterios posibles como “injustos”, el documento esconde el dilema ético. Pero cuando el dilema de la última cama sea real, el riesgo de falta de transparencia en la toma de decisiones también será real y, con ello, el de la introducción subrepticia de razones distributivamente injustas, como sería el caso de criterios socio-económicos o, en los términos del documento, que la última cama pertenezca, finalmente, al “que pueda pagar”.
