El trasplante de útero

Paula 1224. Sábado 22 de abril de 2017. Especial Madres.

Cuando una joven australiana en sus 20 se enteró de que para sobrevivir a su cáncer cervicouterino le tenían que practicar una histerectomía, le preguntó a su médico tratante: "¿es posible que me trasplanten un útero para que así pueda tener hijos algún día?". Era mediados de los 80 y el doctor sueco Mats Brännström, cursaba una beca en ginecología oncológica en dicho país. "Pensé que estaba un poquito loca", contó el especialista a The Guardian. Sin embargo, no descartó la idea. En su lugar, comenzó una serie de investigaciones en la Universidad de Gotemburgo, en Suecia, para averiguar sobre la viabilidad de trasplantar un útero, a pesar de las críticas de sus pares, quienes enfatizaron sobre lo peligroso del procedimiento, aludiendo a que era médicamente innecesario y, además, imposible. Pero tanto se obsesionó con el proyecto que se transformó en uno de los motores de su carrera y, tras años de ensayos con ratones, ovejas, cerdos y monos, él y su equipo realizaron cientos de exitosos trasplantes en estos animales con resultado de embarazo, que es el objetivo final de la cirugía.

El perfeccionamiento de su técnica permitió que, en 2012, Brännström obtuviera el permiso ético para practicar la cirugía en nueve candidatas suecas. La convocatoria citó a mujeres sanas, en edad fértil entre 30 y 40 años y que por algún motivo no tuviesen útero. Ocho de las nueve pacientes seleccionadas tenían el síndrome de Rokitansky (en que las mujeres nacen sin útero ni vagina) y una no tenía útero por una histerectomía tras la afección de un cáncer. También debían tener pareja estable y una donante con quien debían compartir el mismo grupo sanguíneo.

De esta manera, el especialista sueco se convirtió en 2014 en el primer doctor en traer al mundo cinco guaguas gestadas en úteros trasplantados de donantes vivas, tres de ellas eran las propias madres quienes donaron los úteros a sus hijas, otra fue una hermana y la otra una mujer que voluntariamente se ofreció para ser donante. La primera guagua que nació fue la de este último caso; se llama Vincent y hoy ya tiene dos años. La quinta guagua nació en enero de 2016 y se espera una sexta para mayo de este año. A dos de las pacientes tuvieron que retirarles el útero trasplantado debido a complicaciones y otra está tratando de quedar embarazada.

Su éxito traspasó las fronteras y hoy Brännström es considerado una eminencia en la investigación médica. "La Organización Mundial de la Salud ha declarado a la infertilidad como una enfermedad. Hoy es posible dar solución a la única causa de infertilidad que no tenía solución: aquella producida por factor uterino. Si ahora hay un tratamiento para ello, ¿por qué no ponerlo a disposición?", explica el médico a Paula. Y afirma: "En el campo de la medicina reproductiva este es el descubrimiento más grande, luego de la fertilización in vitro. También lo es en el campo del trasplante de órganos".

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El gineco-obstetra sueco Mats Brännström investigó por más de dos décadas el trasplante de útero.[/caption]

Algunos intentos ya se habían realizado en otros países. El primero fue en Arabia Saudita en 2000, pero el útero tuvo que ser removido tras complicaciones. Luego, las autoridades locales prohibieron la investigación en dicho campo. Otro ocurrió en Turquía, en 2011, pero la trasplantada –una mujer de 21 años– tuvo un aborto espontáneo. Por eso el equipo liderado por Brännström es pionero: han sido los únicos capaces de darles a mujeres que no tenían ninguna expectativa de ser madres, la posibilidad real de convertirse en una.

Hoy, el doctor sueco y miembros de su equipo viajan por el mundo dando charlas y enseñando la cirugía. En Estados Unidos ya se han realizado tres trasplantes que están en etapa de observación (ver recuadro). En India e Inglaterra se prevé que este año se podría concretar la primera operación. Lo mismo ocurre en Argentina.

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Desde hace dos años, un equipo médico de Clínica Las Condes se está capacitando para realizar el primer trasplante. A la derecha, el doctor Mario Ferrario, jefe del Centro de Trasplantes y Alfredo Germain, gineco-obstetra especialista en medicina materno-fetal.[/caption]

En noviembre de 2015, a Chile llegaron dos médicos del equipo sueco a capacitar a un grupo de 20 doctores de Clínica Las Condes, entre ellos, Mario Ferrario, jefe del Centro de Trasplantes de la clínica y Alfredo Germain, gineco-obstetra especialista en medicina materno-fetal, quienes aún se siguen entrenando y predicen realizar la cirugía en un futuro, una vez que encuentren a la paciente para ser sometida a esta revolucionaria intervención. "Es un proceso largo, que dura unos dos años y que involucra muchos más aspectos que la cirugía de trasplante propiamente tal, pues entran en juego dimensiones como la fertilización asistida, inmunosupresión y control de un embarazo de complejidad mayor, entre otras", puntualiza el doctor Germain.

El dilema de la donante

"Esto es como ciencia ficción. Tenía más chances de ganar la lotería que de quedar embarazada", declaró al Daily Mail, Emelie Eriksson, una mujer con síndrome de Rokitansky y la primera en ser trasplantada. Hoy, con 30 años y su hijo Albin, de 2, comparten una singular conexión: tanto madre e hijo fueron gestados en el mismo útero, que fue donado por la mamá de Emelie. "Pensé: 'soy vieja, no quiero tener más hijos y no necesito mi útero. Esta es la única oportunidad que tiene mi hija de convertirse en madre'", dijo la feliz abuela en la misma entrevista.

Hasta ahora, el doctor Brännström solo ha usado los úteros de donantes vivas, porque, al ser Suecia un país pequeño, el número de donantes cadavéricos es muy reducido. Además, extraer el útero de una donante viva permite un tiempo de isquemia –detención de la circulación sanguínea del órgano– de solo una hora y la posibilidad de operar a donante y receptora en salas contiguas.

Sin embargo, la comunidad médica es crítica al respecto porque esto significa exponer a riesgo vital a una mujer sana para practicarle un procedimiento que no es salvavidas, como sí lo son los trasplantes de otros órganos. "El riesgo no es tanto poner el útero en la receptora, como procurarlo de una persona viva, pues la cirugía de extracción es extremadamente complicada", afirma el doctor Ferrario. Primero, explica, el útero se ubica en la profundidad del abdomen, lo que dificulta el acceso y se debe recurrir a sofisticadas técnicas quirúrgicas para removerlo. "Pero lo más complejo es cortar las venas y arterias uterinas que se encuentran dentro de los vasos iliacos que son los que irrigan las extremidades. Un corte impreciso podría dejar sin irrigación sanguínea a las piernas, por ejemplo", detalla el especialista. La operación de procuración del útero en una donante viva tarda unas 10 horas, situación riesgosa si se tiene en cuenta, además, que la donante está con el abdomen abierto por demasiado tiempo.

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Entre los requisitos de la donante está que sea una mujer que tenga entre 20 y 60 años y haya tenido hijos, para asegurarse de que el útero es funcional. "Tras algunas dosis de hormonas el útero se revitaliza y pueden nuevamente iniciar su ciclo menstrual y acoger a un embrión", explica el doctor Germain.[/caption]

Distinta es la situación en donantes cadavéricos, a quienes se les pueden extraer los vasos y trabajar con estructuras vasculares mucho más grandes para luego disecar el útero y obtener una pieza perfecta para "reconectarla" en la receptora. "El útero tiene dos venas iliacas y dos arterias iliacas, cuyo diámetro es semejante a las arterias hepáticas en el trasplante de hígado, una cirugía que realizamos con frecuencia. Entonces, la cirugía del útero consiste en unir vascularmente esos cuatro puntos, además de una porción de la vagina –el tercio superior– que va unida a la vagina de la paciente", explica el trasplantólogo, quien agrega: "La dificultad aquí es asegurar la exactitud de la conexión de las venas y arterias, además de asegurar que el útero quede fuertemente sujeto a los ligamentos de la pelvis. Algo vital para que la matriz pueda soportar un embarazo".

Aunque aún no está ni siquiera protocolizado, en Chile la procuración del útero seguiría, tal vez, las mismas pautas que en otros países: al tener a la receptora, se notificaría a la Coordinadora Nacional de Trasplante sobre la necesidad de procurar un útero, dándole prioridad al corazón, luego a los pulmones, hígado y riñones, para luego seguir con tejidos y, finalmente, al útero.

Ya sea viva o cadavérica, los requisitos de la donante son los mismos: compatibilidad sanguínea con la receptora, mujer entre los 20 y 60 años que haya tenido hijos para asegurarse de que el útero es funcional y que no haya registrado anomalías estructurales o enfermedades propias, como la miomatosis uterina en la que aparecen tumores benignos. "El amplio grupo etario que puede ser donante expande las posibilidades de procurar un órgano. Esto sucede porque el útero tiene la particularidad que tras algunas dosis de hormonas, se revitaliza y puede nuevamente iniciar su ciclo menstrual y acoger a un embrión", detalla el doctor Alfredo Germain. "El útero es un órgano muscular del tamaño del puño de una mujer, que durante el embarazo es capaz de expandirse unas 20 veces. Y la irrigación sanguínea se quintuplica para mantener el aporte de nutrientes y oxígeno al bebé. En su interior se encuentra el endometrio, la capa celular que se renueva en cada menstruación. Las pacientes trasplantadas experimentan, muchas de ellas por primera vez, un ciclo menstrual lo que da cuenta de un útero funcional", agrega. "Finalmente, por ser embarazos con un sostén limitado al piso pélvico, los partos siempre serán a través de una operación cesárea, que permite un nacimiento controlado", puntualiza.

Lo que se viene

Por estos días, el doctor Brännström realiza ensayos quirúrgicos con robots para acortar el tiempo de la cirugía para extraer el útero en donantes vivas de 10 a 4 horas. También trabaja con células madre para, en unos 15 años, según sus predicciones, poder crear un órgano artificial con impresoras 3D y así prescindir de donantes. Y a la par investiga sobre el trasplante de ovarios.

Y, mientras la ciencia avanza vertiginosa, en Chile los especialistas esperan poder concretar el trasplante, luego de encontrar a la receptora. Un proceso largo, pero no imposible. Reflexiona el doctor Germain. "Aunque este procedimiento no salva vidas, sí la transforma de forma impensada. Para una mujer tener un hijo cuando no tenía ninguna expectativa es, realmente, nacer de nuevo".

Los 7 pasos del trasplante

El trasplante de útero es un proceso multidisciplinario que se inicia muchísimo antes de la cirugía propiamente tal –unos dos años–, cuyo éxito final está dado por el nacimiento de un bebé.

1.- Encontrar a la receptora: además de no tener útero, debe ser sana, en edad fértil y que no tenga hijos. En el plano emocional, debe ser estable y que desee intensamente la maternidad. "Es un proceso largo de espera, que implica controles periódicos, una cirugía mayor, ingesta de inmunosupresores, lo que puede ser muy desgastante para la paciente y poner en juego sus expectativas", explica el doctor Germain. Por lo mismo, es también requisito que tenga una pareja estable y que tener un hijo sea un sólido proyecto en común.

2.- Fertilización in Vitro: se inicia el proceso de fertilización asistida –que implica dosis de hormonas–, asegurándose de tener un número suficiente de embriones sanos (alrededor de 10 en el caso sueco) que se criopreservan por lo menos unos 6 meses antes del trasplante y se mantienen así hasta que el nuevo útero sea capaz de acogerlos, tiempo que puede superar un año o más.

3.- El trasplante: una vez procurado el útero de una donante –que tiene compatibilidad sanguínea con la receptora– se procede a trasplantarlo en una cirugía que dura alrededor de 4 horas.

4.- Terapia inmunosupresora: estos medicamentos evitan que el organismo rechace el útero –para comprobarlo, se toman biopsias del cuello del útero mensualmente–, con los riesgos que esto lleva: el sistema inmune se debilita y es más propenso a enfermedades infecciosas, como el virus papiloma y al cáncer. "Hoy sabemos con exactitud qué terapia es compatible con el embarazo y que no genera un riesgo para el feto. Por otro lado, a diferencia de otros trasplantes, esta terapia cesa una vez que nace el bebé, pues el útero es removido", explica el doctor Germain.

5.- El comienzo del ciclo menstrual: al segundo o tercer mes del trasplante se reanudan las menstruaciones, lo que demuestra que el útero es funcional y, tras un año de monitoreo, cuando los ciclos son regulares, está listo para implantar el embrión.

6.- El embarazo: al transferir un embrión hay 50% de posibilidades de que este sea correctamente anidado, por lo que se requerirá más de un intento para lograr el embarazo. "El objetivo de esta cirugía es que la mujer tenga uno o dos embarazos. No más", dice el doctor Germain. "Estos embarazos son intensamente vigilados, en especial por el efecto de la terapia inmunosupresora y riesgos como infecciones, hipertensión, restricción del crecimiento fetal o malfuncionamiento de la placenta", detalla el especialista.

7.- El nacimiento: llevar el embarazo a término es el objetivo principal de todo el proceso. Por lo riesgoso del embarazo, el parto es siempre por cesárea. Luego, se evalúa si a la mujer se le remueve el útero o si se deja para un segundo embarazo.

Conflictos bioéticos

Por un lado, han surgido grupos de potenciales candidatas que no tienen pareja estable y a quienes les gustaría tener un hijo. El debate aquí está dado porque se podrían generar embriones que, en el caso de separarse la pareja, se enfrentaría el dilema si implantar o no ese embrión para generar embarazo. Tampoco se están priorizando mujeres solteras que quieran embarazarse a través de un banco de espermios.

Otra de las especulaciones es si esta cirugía estaría disponible eventualmente para transexuales mujeres, si es que las investigaciones médicas eventualmente permitieran trasplantar un útero en la anatomía masculina.

Por estos días, otro debate que surge a partir de este trasplante es el alto costo de la operación que asciende a unos 500 mil dólares, entre el tratamiento in vitro, los costos de la cirugía, la terapia inmunosupresora, entre otros gastos. Un monto que las políticas de salud de cada país deberán evaluar si están o no dispuestos a asumir. De lo contrario, esta posibilidad quedaría relegada solo para quienes puedan conseguir el dinero particularmente.