Médicos sin Marca

Paula 1132. Sábado 12 de octubre 2013.

Un siquiatra, un ginecólogo o un pediatra chileno pueden recibir, como mínimo, cinco visitas semanales de visitadores médicos que llegan a su consulta con muestras de remedios, libros de regalo e invitaciones pagadas a congresos de su especialidad que suelen realizarse en lugares turísticos como Isla de Pascua, São Paulo o París; invitaciones que, en más de una ocasión, pueden extenderse a la señora del médico e incluir city tour, cenas bailables o entradas a conciertos.

"Son todos incentivos a la prescripción. Lo que se trata de hacer es que el médico prescriba más una marca de remedios que otra", dice Juan Carlos Almonte (34), siquiatra de la Universidad de Chile, quien, como la mayoría de los doctores chilenos, recibió a los visitadores en su consulta y participó de varios congresos pagados por algún laboratorio, hasta que se cansó de ello y les cerró la puerta. "Tenía una sensación: sabía que algo estaba mal en esta relación de los médicos con la industria", dice.

Los doctores Juan Carlos Almonte, Rodrigo Irarrázaval y Pablo Santa Cruz son los creadores de la agrupación Médicos sin Marca.

En marzo de 2011, Almonte se encontró con un paper en la revista Gaceta de Psiquiatría Universitaria. Se titulaba La industria farmacéutica y su influencia en la práctica clínica, su autor era el siquiatra Pablo Santa Cruz (35) quien había puesto en palabras todo lo que había estado pensando ese tiempo.

Las reuniones entre ellos y los puntos en común fluyeron rápidamente. Se les unió el médico internista Rodrigo Irarrázaval (35), ex compañero de carrera de Santa Cruz. A fines de 2011 tomaron la decisión: "queríamos entrar al debate público. Acá hay una información que es valiosa y que a mucha gente le va a hacer sentido. Este es un tema de relevancia contemporánea" dice Almonte. En marzo de 2012 crearon oficialmente Médicos sin Marca (MSM), agrupación a la que se han suscrito 56 médicos –inscritos con nombre y apellido en su página web– que buscan: "promover un ejercicio clínico responsable, basado en evidencia y libre de las influencias de la propaganda y los incentivos provenientes de la industria farmacéutica y de dispositivos médicos".

En este año y medio de existencia Médicos sin Marca se ha dedicado, por sobre todo, a trabajar su propuesta y difundirla. "Nos hemos informado, hemos discutido, y hemos pensando en cómo transmitir nuestro mensaje a los médicos y luego a la población general", agrega. Desde reuniones con el comité ético del Colegio Médico, con hospitales, universidades y sociedades médicas, a conseguir una amplia participación en redes sociales: ya tienen 4.500 seguidores en twitter, entre ellos el ministro de Salud Jaime Mañalich que les ha expresado su apoyo a través de su cuenta: "Seguir a Médicos Sin Marca vale la pena @MedicosSinMarca".

¿Por qué crearon Médicos sin Marca?

El motivador principal de nuestra propuesta es la percepción de que actualmente existe una importante e indebida influencia del marketing de la industria farmacéutica y de dispositivos médicos en la práctica clínica. No hay mucho espacio para pensar sobre este tema, ni en los cursos de ética de las universidades, ni en la especialidad, ni en las reuniones sociales. De repente uno se encuentra con este mundo y te ves sin mucha opción de elegir. Lo aceptas porque todos lo hacen. Por eso, creemos que es necesario empezar un debate donde se pongan los argumentos sobre la mesa y los médicos, los profesionales de la salud y todos como pacientes reflexionemos sobre este problema.

"Investigaciones en ciencias sociales demuestran que cuando uno recibe un regalo, independiente del monto de este, hay una predisposición a devolver la mano. Los médicos tendemos a negarlo, y así es como el marketing se va instalando".

¿Qué tan lejos llega esa influencia?

La influencia que ejerce la industria de fármacos y otros dispositivos biomédicos va desde el lobby respecto a las políticas comerciales y de regulación de los países, el manejo en la producción y presentación de la investigación científica, la injerencia permanente en los canales de educación continua de los médicos, los patrocinios a asociaciones médicas y de pacientes, y la personalizada persuasión a través de la visita médica, tanto a los médicos como a los químicos farmacéuticos. Cubren el círculo completo.

LO MÁS CONOCIDO SON LOS VISITADORES MÉDICOS

Para el médico todo empieza con los visitadores. Llegan de manera súper cortés y simpática, te invitan a un congreso, a una comida en un hotel top de Santiago, te regalan un libro y muestras médicas, por supuesto. Son todos incentivos a la prescripción, lo que se trata de hacer es que el médico prescriba más una marca por sobre otra. Estos incentivos llegan incluso a las farmacias, donde los visitadores van a hablar con los químicos farmacéuticos para mostrarles sus productos, regalarles muestras, y hasta les llevan tortas para el cumpleaños con tal de que ofrezcan más su marca. Los visitadores son una herramienta muy eficiente de la industria, sin embargo, son el último eslabón de un proceso mucho más largo que empieza con la investigación.

¿Qué pasa con la investigación?

Pasan muchas cosas. Una serie de regulaciones permiten que haya muchos sesgos en cómo se investiga y cómo se publica. Suele ser el laboratorio que está investigando el que se hace dueño de la información, no los investigadores, y en muchos casos si descubren algo peligroso se les prohíbe divulgarlo porque va a afectar las ventas. En Estados Unidos, una droga para la diabetes llamada rezulín provocó, entre otras cosas, 63 muertes por falla hepática, y uno de los médicos responsables de su aprobación trabajaba para el Instituto Nacional de Salud (National Institute of Health) siendo a su vez asesor de la compañía farmacéutica que desarrolló el rezulín. No solo se aceleró su aprobación y se ignoraron las señales de su peligrosidad, sino que, además, se postergó su salida del mercado varios años, estando la FDA (Food and Drug Administration) en conocimiento de casos de muertes por el fármaco, solo por presión de la empresa. Por otra parte, cuando los estadísticos de las farmacéuticas se dan cuenta de que los datos no dan el resultado esperado hacen lo que se llama una "tortura de datos", modificando muestras o haciendo cambios en el diseño para que les dé un resultado positivo y puedan publicarlo. Finalmente, las empresas tienen sus propios "redactores médicos", que con una buena pluma pueden maquillar las cosas malas y destacar las buenas. Y en el caso que haya resultados negativos, no se publican nomás.

¿Es decir, que ni los médicos tienen acceso a los datos de esas investigaciones?

Hoy en día solo tienen acceso a todas las investigaciones los reguladores de fármacos, que no existen en Chile pero sí en Estados Unidos y Europa. Para aprobar la comercialización de un fármaco la FDA y la EMA (European Medicines Agency) le exigen a la compañía que entregue toda la información de sus investigaciones, y cuando se contrastan los datos entre la información publicada y no publicada los resultados pueden ser impresionantes. Un meta análisis sobre antidepresivos que recuperó estudios no publicados y entregados a la FDA entre los años 1987 y 2004 reveló que, mientras la efectividad de estos fármacos alcanzaba 94% en los artículos publicados, agregando los no publicados su efectividad bajaba a 51%.

¿Qué sucede con los congresos médicos?

Es inaceptable que la profesión médica haya dejado en manos de partes con intereses primariamente económicos la tarea de la educación médica continua. Los congresos son ampliamente financiados por la industria, las inscripciones que uno debería pagar la mayoría de las veces las paga el laboratorio, y la sociedad médica que organiza el congreso también está financiada por la industria. En mi caso, mientras realizaba la especialidad fui a tres congresos de siquiatría pagados por un laboratorio, que fueron en Iquique, Pucón y La Serena, que son lugares súper turísticos. Fuera de las salas de conferencias hay decenas de stands con folletería, juegos y regalan desde invitaciones a cenar, entradas a conciertos, tours por la ciudad, etc. Hay mucha vida social, mucho carrete en la noche, entonces lo social queda por sobre lo científico. Esas cosas se han ido tratando de moderar, y probablemente los congresos son hoy mucho más austeros que hace tres años, por ejemplo ya no se le paga el viaje a la señora del médico para que lo acompañe, pero aún hay mucho de eso.

¿Y qué pasa con los temas médicos que se discuten en los congresos?

Pasa que los temas que le interesan a la industria están sobre representados. En mi caso, que es la siquiatría, puedo decir con conocimiento de causa que los temas de la siquiatría más biológica y farmacológica están sobre representados en los congresos versus los aspectos sicológicos y sociales, cuando en la patología siquiátrica se sabe que el peso de esos factores es más o menos parejo. Pero lo que le interesa a la industria es que tú recetes fármacos, entonces se habla de eso, del nuevo remedio para tal enfermedad, por ejemplo.

¿Cómo afecta toda esa influencia en los pacientes?

Les llega de varias formas. Lo primero es que quien paga todos los costos de este marketing es el usuario que compra el remedio. El remedio financia ese marketing. Según Marcia Angell, que se ha dedicado en profundidad a estudiar este tema y que fue por muchos años editora del New England Journal of Medicine, alrededor de 30% de los ingresos anuales de las grandes compañías farmacéuticas se gastan en el ítem de Marketing y Administración (M+A), lo que corresponde a más del doble de lo que invierten en Investigación y Desarrollo (I+D), que es 15%. Otro aspecto es cómo la influencia se ve reflejada en la práctica clínica de cada doctor, que inconscientemente ha ido incorporando ciertas marcas por sobre otras, y que las va a prescribir más no en base a una información científica, y siendo que esa marca puede ser hasta cinco veces más cara que otra alternativa igual de beneficiosa para el paciente. Además, hay que tener en consideración que los fármacos más nuevos suelen tener una evidencia más débil que avale su uso si se los compara con medicamentos de larga trayectoria y que precisamente por ser más nuevos su perfil de seguridad es menos conocido, ya que se necesitan 10 a 15 años para saber todos los riesgos y efectos adversos que pueden provocar. Por eso son alternativas a los tratamientos de primera línea. He visto casos de pacientes con enfermedades crónicas que salen de una hospitalización, estabilizados a punta de muestras médicas con remedios de última generación, y que tienen que seguir costeando tratamientos que pueden alcanzar fácilmente un costo de 200 mil pesos mensuales. Las muestras médicas no son para siempre y se termina por encarecer el costo de los tratamientos.

"Hablé con algunos visitadores médicos y les dije que ya no los recibo más. Cuando uno toma distancia de esa realidad empieza a buscar recursos mucho más independientes para informarse, a estudiar de manera más inquisitiva y es gratificante porque uno gana libertad para tomar decisiones".

¿Cómo reacciona la comunidad médica a la propuesta de Médicos sin Marca?

La mayoría de los médicos te van a decir: "bueno, yo soy una persona inteligente, capaz de distinguir la paja del trigo, y a mí no me influye". Tienen una actitud permisiva, bajo una aparente "ilusión de invulnerabilidad". Sin embargo, la reciprocidad es una tendencia instintiva que no se puede negar, es una cuestión humana e inconsciente. Investigaciones en ciencias sociales demuestran que cuando uno recibe un regalo, hay una predisposición a devolver la mano. Los médicos tendemos a negarlo, y así es como el marketing se va instalando. Sin embargo, nos hemos dado cuenta de que el tema empieza a estar presente en las conversaciones de los pasillos de hospitales, las reuniones clínicas y muchos médicos están cambiando su postura frente al tema.

¿Cómo se ponen en práctica los preceptos de ustedes?

Nuestro punto de vista es claro: es necesario y posible prescindir de la propaganda proveniente de la industria farmacéutica y de dispositivos biomédicos. En mi caso me ha tocado hablar con algunos visitadores y decirles que ya no recibo más, y me imagino que rápidamente se pasan el dato porque ya no tocan mi puerta. Pablo, que lleva más años en esto, se dio el tiempo y habló con todos ellos, les explicó por qué lo estaba haciendo. Algunos se enojaron pero otros incluso lo felicitaron, le dijeron "este es mi trabajo pero ojalá hubiera más médicos así". Cuando uno toma distancia de esa realidad empieza a buscar recursos mucho más independientes para informarse, empieza a estudiar de manera mucho más inquisitiva y es muy gratificante porque uno gana libertad respecto a cómo va a tomar decisiones. Por ejemplo, muchos de los pacientes que van a mi consulta no se van con una receta en la mano, porque creo que no la necesitan. En siquiatría se han flexibilizado y ampliado tanto los criterios de diagnósticos que uno cuestiona la validez clínica de esa información. Situaciones que antes eran consideradas normales ahora son criterios para una depresión, y muchas veces lo que esa persona necesita no es un fármaco, sino ser escuchado, tener un espacio de contención. Ahí hay una reflexión, porque este modelo de marketing de la industria y el sistema de salud que tenemos ha provocado que descuidemos el lado más humanista de la medicina.

¿Van a los congresos?

Hemos empezado a ir menos, efectivamente, y se evalúa muy detenidamente a qué congresos vale la pena ir porque pagamos nuestras inscripciones. Por otro lado, la Sociedad para el Desarrollo de la Psiquiatría realizó el año pasado el primer congreso libre de la industria en Chile y, aunque no fue en un lugar tan glamoroso, ni con un gran catering, tuvo presentaciones muy interesantes.

¿Ya no usan muestras médicas?

Como no recibimos visitadores no tenemos muestras médicas. Yo, en general, en la mayoría de los casos, prescribo en mis recetas el medicamento genérico, es decir la molécula, el principio activo. Eso le da la posibilidad al paciente de ir a la farmacia y elegir entre todas las marcas la que más le convenga. En la medida de que las distintas marcas son equivalentes en términos científicos y terapéuticos no es necesario que la prescripción tenga que ir ligada a una marca en particular, por eso la bioequivalencia es tan importante

¿Es posible estar 100% libre de influencia?

Yo creo que no, uno tiene que aspirar al máximo posible pero decir que uno no va a tener ningún tipo de influencia es muy difícil. Hay aspectos donde todavía hay harta influencia y va a tomar tiempo que se despeje.

EL COLEGIO MÉDICO Y SUS ACUERDOS

A fines de julio el Colegio Médico con la Cámara de Innovación Farmacéutica, que está compuesto por 18 laboratorios, firmaron un acuerdo que dijeron “terminaría con los conflictos de interés”, buscando proteger a los pacientes de que los médicos receten medicamentos de cierta marca por tener vínculos con la industria. Ya en 2008, el Colegio había agregado un código ético que regulaba esta relación, sin embargo, en Médicos Sin Marca son críticos respecto a este tipo de acuerdos. “Es bien paradójico porque quieren regular algo que al mismo tiempo están negando que existe. El doctor Enrique Paris, presidente del Colegio Médico, ha dicho en reiteradas ocasiones en la prensa que los médicos no tienen incentivos a la prescripción, que siempre se esgrimen razones científicas”. Según explica Almonte, este tipo de acuerdos busca llegar a “puntos intermedios”, donde se reciben regalos hasta cierto monto o se aceptan viajes pero en la medida de que el motivo sea exclusivamente educacional y no turístico o recreacional. “Si pasas ocho horas escuchando charlas pero el congreso es en Isla de Pascua es evidente que hay una línea muy laxa entre dónde termina lo educacional y dónde empieza el marketing. Nosotros creemos que podemos prescindir de ese, comillas, apoyo”.