Píldora del día después, el veredicto de la ciencia

Paula 998. Año 2008.

La píldora del día después mide medio centímetro de diámetro y parece una tableta de sacarina, pero lo que contiene (0,75 mg de levonorgestrel) la ha convertido en objeto de juicios científicos, éticos y legales. El levonorgestrel es una hormona sintética que actúa como la progesterona, conocida también como "la hormona del embarazo", porque por su acción en el útero ayuda a que el embarazo se establezca y se mantenga. Además, la progesterona actúa sobre la hipófisis e impide que ocurra la ovulación en las dos últimas semanas del ciclo menstrual y durante el embarazo. Por eso se empezó a experimentar con esta sustancia como anticonceptivo de emergencia en los años 80, primero en combinación con etinil-estradiol, lo cual dio origen al llamado método Yuzpe (que consiste en tomar varias pastillas anticonceptivas que contienen ambas hormonas sintéticas). Actualmente, la píldora del día después contiene solamente levonorgestrel, ya que se comprobó que de esa forma es igual de eficaz y tiene menos efectos secundarios (cefalea, mareos o vómitos).

Hasta principios de este siglo no había muchos estudios sobre el mecanismo de acción del levonorgestrel. Los expertos en reproducción concuerdan en que es muy difícil, incluso hoy, determinar con exactitud el momento del ciclo menstrual en que se encuentran las mujeres, y que la acción y eficacia de la anticoncepción de emergencia depende de la etapa del ciclo en que se tome. El principal referente para calcular la posibilidad de embarazo es la llamada Tabla de Wilcox, según la cual la fecundación puede ocurrir si hay una relación sexual el día de la ovulación o en los cinco días anteriores, pero la probabilidad es distinta en cada día y la máxima (en el día 2 antes de la ovulación) es de sólo 29%. Tomando en cuenta esta tabla, entre 1993 y 2005 se hicieron 7 estudios sobre la eficacia anticonceptiva del levonorgestrel y se concluyó que puede prevenir entre 31% y 95% de los embarazos que se hubieran esperado naturalmente, dependiendo del día del ciclo y de cuánto se demore la mujer en tomársela después de la relación sexual no protegida. Mientras más tiempo pasa, menor es la eficacia del medicamento. Y 120 horas después del coito ya casi no tiene efecto.

En función de esos datos, hasta el año 2000 se barajaban tres hipótesis para explicar cómo el levonorgestrel puede prevenir un embarazo:

-Impide o retrasa la ovulación.

-Interfiere con la migración de los espermatozoides desde el cuello del útero hasta las trompas de Falopio (donde se fecunda el óvulo), es decir, impide que óvulo y espermatozoides se junten.

-Interfiere con la implantación del embrión si ya ha ocurrido la fecundación al momento de tomar la píldora. Esta última es la más polémica.

En un artículo del año 2001 en la revista Contraception (que publica la mayor parte de los estudios disponibles sobre anticoncepción en el mundo), varios investigadores, entre ellos los chilenos Horacio Croxatto y María Elena Ortiz (actuales defensores de la píldora del día después), mencionan que hasta ese momento no había suficiente información como para afirmar que el levonorgestrel no tuviera efectos en la implantación del óvulo fecundado. Este planteamiento fue recogido en el fallo del Tribunal Constitucional como evidencia de que no hay certeza sobre sus posibles efectos abortivos y que, por lo tanto, existe una "duda razonable" al respecto.

Pero la ciencia ha ido despejando esta duda en los últimos años: entre 2000 y 2007 se han publicado en el mundo al menos 16 estudios acerca de los efectos de la píldora del día después sobre la ovulación, el endometrio y la implantación. De ellos, 11 demostraron que el levonorgestrel actúa impidiendo la ovulación o que los espermatozoides lleguen a fecundar el óvulo, es decir, evita que se produzca la fecundación y, por lo tanto, evita que se forme un embrión. Otros 3 concluyen que el endometrio no sufre ninguna alteración cuando se administra levonorgestrel en la dosis que se usa como anticoncepción de emergencia. Por el contrario, otros 2 estudios sugieren que sí podría alterar el endometrio una vez ocurrida la fecundación y, eventualmente, podría impedir la implantación. Sin embargo, estos dos últimos documentos presentan errores de metodología y en la interpretación de datos: en uno se usaron dosis más altas de levonorgestrel que las que contiene la píldora del día después, y el otro es un resumen de una presentación en un congreso y nunca ha sido publicado en una revista con comité editorial, requisito para validar los estudios científicos.

Qué dice el fallo

El fallo del Tribunal Constitucional, aprobado por 5 votos contra 4, declara inconstitucional la entrega de la píldora del día después (levonorgestrel 0,75 mg) y del método Yuzpe (combinación de etinil-estradiol con levonorgestrel) en los servicios de salud públicos. La Constitución protege la vida "del que está por nacer" y la resolución se basa en el eventual efecto del levonorgestrel para impedir la implantación de un ser vivo.

Cuando la anticoncepción de emergencia falla

En general, hay consenso en que el levonorgestrel tiene una eficacia baja en comparación con el resto de los anticonceptivos. Por eso se usa en caso de emergencia y no como anticoncepción regular. Y ése es también uno de los argumentos de la comunidad científica para explicar que no es abortivo: porque si actuara impidiendo la implantación, la eficacia del levonorgestrel no disminuiría cuando la mujer se demora mucho en tomar la píldora. Paula entrevistó a Kristina Gemzell-Danielsson, profesora y PhD del Karolinska Institutet, Suecia (y una de las autoras del estudio Lalitkumar 2007), quien confirmó este planteamiento: "No hay absolutamente ninguna evidencia de que el levonorgestrel sea abortivo. En nuestros estudios en curso, que aún no están publicados, examinamos mujeres que usaron levonorgestrel cuando la ovulación ya había ocurrido y no previene la fecundación ni implantación. La exposición a levonorgestrel no afecta el endometrio ni el embarazo". Estos dos ejemplos de ello:

Constanza Britto (20)

A los 19 años, Constanza tuvo relaciones sexuales sin preservativo con su pololo, aunque sabía que estaba en sus días fértiles. No estaba muy convencida de tomarse la pastilla del día después –no sabía si era o no abortiva–, pero ante el panorama de una maternidad precoz, ella y su pololo decidieron pedirla en el Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (Icmer). Se la tomó 12 horas después de tener relaciones. "Me advirtieron que si ya se había fecundado el óvulo, la pastilla no iba a hacer efecto", dice Constanza. La anticoncepción de emergencia no funcionó y tuvo a su hija Pía en diciembre.

Paula Vera (21)

Un sábado en la noche, mientras Paula tenía relaciones con un amigo, se rompió el preservativo. El lunes en la mañana fue al Icmer a conseguir la pastilla del día después, que entregan gratis en ese lugar. Antes, la matrona del instituto le hizo varias preguntas y le explicó que si ya se había producido la fecundación, la píldora no tendría efecto. Paula quedó embarazada y hace tres meses nació su hija Antonella.

Cómo actúa la píldora del día después

Cómo actúa el levonorgestrelsobre la ovulación

Hay consenso en el mundo científico internacional acerca de que el principal mecanismo del levonorgestrel para prevenir un embarazo es impedir o retrasar la ovulación. Esto es válido sólo si se toma antes de que la ovulación haya ocurrido. Los estudios de Durand (Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México, 2001), Hapangama (Universidad de Edimburgo, Escocia, 2001), Marions (The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002), Croxatto (Instituto Chileno de Medicina Reproductiva, Chile, 2004), Marions (Karolinska Hospital/Institute, Suecia, 2004) y Okewole (Nigeria, 2007) coinciden en que si se administra levonorgestrel durante la fase folicular (que precede a la ovulación), éste puede suprimir el aumento de la hormona LH (necesaria para que se produzca la ovulación), impedir que se rompa el folículo (la estructura del ovario que libera al óvulo) o que se produzca la luteinización (cuando el folículo se transforma en cuerpo lúteo y empieza a secretar progesterona), dependiendo del momento exacto del ciclo en que la mujer tome la píldora.

En cualquiera de esos casos, el levonorgestrel impide la ovulación. Por lo tanto, según comprueban los estudios, no se podría producir el embarazo.

Cómo actúa el levonorgestrelsobre los espermatozoides

El principal estudio acerca del efecto de la píldora del día después en los espermatozoides fue realizado por Kesserü (Perú, 1974, publicado en Contraception) y concluyó que el levonorgestrel hace que el moco cervical en el cuello uterino se ponga espeso y viscoso, lo cual impide que los espermios avancen hacia las trompas de Falopio.

Cómo actúa el levonorgestrel sobre el endometrio

Las investigaciones del efecto del levonorgestrel sobre el endometrio son importantes, porque se presume que una alteración endometrial podría impedir que el embrión se implante. Hay 5 estudios al respecto. El de Durand y colaboradores (Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México, 2001) y el de Marions (The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002) concluyeron que no se produjeron diferencias en el endometrio luego de administrar levonorgestrel en distintos momentos del ciclo menstrual en mujeres. Otro estudio de Durand (2005), en cambio, midió los niveles de una molécula llamada glicodelina en el endometrio, y observó que en comparación con el grupo de control, en una parte de los casos tratados con levonorgestrel antes de la ovulación había una pequeña disminución de la molécula. Sin embargo, según la profesora María Elena Ortiz, del Instituto Chileno de Medicina Reproductiva, no se ha determinado si esta disminución de la glicodelina podría interferir con la implantación.

Los otros dos estudios sobre el endometrio han sido utilizados por opositores chilenos a la píldora del día después para argumentar que podría ser abortiva. El de Ugocsai (Hungría, 2002, publicado en la revista Contraception y citado por el obstetra Patricio Mena y el doctor Fernando Orrego en sus exposiciones en contra de la píldora del día después ante el Tribunal Constitucional) concluyó que el levonorgestrel disminuía los cilios, microvellosidades y secreción del endometrio luego de 4 días de su administración. Sin embargo, en este estudio se usó una sobredosis de levonorgestrel: 1,5 mg, el doble de lo que se utiliza como anticoncepción de emergencia. Por otro lado, el estudio de Wu (Xian Medical University, China, 2001), también citado por los doctores Mena y Orrego, concluye que el levonorgestrel altera unas moléculas llamadas integrinas y que puede interferir en la receptividad del endometrio y, por lo tanto, en la implantación del embrión. Ésta es la investigación que nunca ha sido publicada en una revista con comité editorial (requisito para la validación de los estudios científicos). Un año después, cuando se realizó el estudio de Marions sobre los efectos del levonorgestrel en el endometrio (2002), no se encontraron alteraciones en las integrinas.

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El levonorgestrel, componente de la píldora de emergencia, es una hormona sintética que actúa como la progesterona, conocida también como "la hormona del embarazo": su acción en el útero ayuda a que el embarazo se establezca y se mantenga.[/caption]

Los estudios sobre la implantación

Entre 2003 y 2007 se realizaron 5 estudios científicos que buscaban comprobar los posibles efectos del levonorgestrel en la implantación del embrión. El primero fue el de Müller (Facultad de Ciencias Biológicas de la Universidad Católica, Chile, 2003) y midió la eficacia del levonorgestrel en ratas antes y después de la ovulación. La conclusión es que cuando se administró antes se inhibió la ovulación, mientras que cuando ya había ocurrido la fecundación, no tuvo ningún efecto. El segundo estudio también se hizo en animales, esta vez en monas: el de Ortiz (Facultad de Ciencias Biológicas de la Universidad Católica, Chile, 2004) trató a 12 hembras durante cuatro ciclos cada una, administrándoles levonorgestrel en dos de ellos y placebo en los otros dos. Concluyó que la tasa de embarazos cuando el levonorgestrel se usaba después de la ovulación era idéntica a la del grupo de control, mientras que cuando se administró antes de la ovulación, la inhibía o retrasaba.

En tanto, el estudio de Lalitkumar (Karolinska University Hospital, Suecia, 2007) investigó los efectos del levonorgestrel y de la mifepristona (más conocida como RU 486, cuya venta está prohibida en Chile por ser abortiva) en cultivos in vitro. Se demostró que mientras el levonorgestrel no tuvo ningún efecto, la mifepristona impidió la implantación de los embriones.

Pero los estudios más importantes sobre implantación son aquellos que se han hecho en mujeres. El primero fue el de Novikova (Universidad de Sydney, Australia, 2007), en el que participaron 99 mujeres que habían pedido anticoncepción de emergencia. Después de darles la píldora, se les tomó una muestra de sangre y se hizo una ecografía transvaginal para medir en qué etapa del ciclo menstrual se encontraban. 17 de ellas, que habían tenido una relación sexual en su período fértil, tomaron levonorgestrel después de la ovulación. Según la tabla de Wilcox, se esperaba que ocurrieran 3 embarazos si no hubieran tomado nada. Y ocurrieron 3. Es decir, el levonorgestrel no afectó el desarrollo de los huevos fecundados ni la implantación. De las 34 mujeres que lo tomaron antes de la ovulación, se esperaban 4 embarazos en condiciones naturales, y no ocurrió ninguno. Por lo tanto, el estudio concluyó que el levonorgestrel actúa impidiendo la ovulación, pero que si ésta ya ocurrió, no altera los procesos post-fecundación.

Este mismo estudio está siendo realizado actualmente por el doctor Horacio Croxatto en el Instituto Chileno de Medicina Reproductiva, en un proyecto Fondecyt, para aumentar el número de casos. Los resultados hasta el momento son idénticos a los de Novikova.

Argumentos contra la píldora

El juicio del Tribunal Constitucional que vio el requerimiento presentado por el abogado Jorge Reyes (y firmado por 36 diputados de la Alianza por Chile) fue abierto. Eso significa que no sólo cada parte presentó sus pruebas, sino que otras organizaciones y entidades comparecieron para entregar evidencia. Entre los principales argumentos de los médicos opositores a la píldora, se encuentran los siguientes.

• En un informe enviado por la Universidad Católica al Tribunal Constitucional (y citado en el fallo) se menciona un estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicado en la revista Lancet en 1998. En esta investigación, de un total de 974 mujeres, 243 tomaron levonorgestrel "en días del ciclo menstrual en que no era posible que se bloqueara la ovulación". En ellas la probabilidad de embarazo disminuyó en 80%. El informe concluye que, por lo tanto, "el único mecanismo posible para explicar su eficacia en este grupo de mujeres es el bloqueo de la implantación".

El estudio fue publicado en momentos en que la comunidad científica aún no descartaba la posibilidad de que la píldora inhibiera la implantación, como lo descartaría la misma OMS el año 2005 en su definición del mecanismo de acción del levonorgestrel. En una charla realizada el pasado 21 de abril, la doctora Soledad Díaz, investigadora del Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER) comentó estos resultados: "En ese estudio, lo que hicieron fue reclutar a todas las mujeres que acudían a pedir anticoncepción de emergencia. Posteriormente se ha demostrado que muchas de las usuarias no tienen espermatozoides en el cuello uterino o la vagina, ya que consultan después de la rotura o desplazamiento de condón (Espinós JJ., España, 2003). O sea, la investigación está hecha en una población subfértil. Además, se estimó el día de la ovulación de acuerdo a la duración del ciclo previo de la mujer, lo que es impreciso, ya que se necesita estudiar 12 ciclos previos para ser más exactos, porque los ciclos son variables". El doctor Fernando Zegers, experto en reproducción humana, añade: "Lo que la Universidad Católica considera evidencia dura es un estudio epidemiológico cuya documentación del período fértil tiene tantos errores que no se puede deducir de él que hay menos embarazos en las mujeres que recibieron la píldora del día después."

• En el mismo informe de la Universidad Católica se cita un estudio estadístico de Mikolajczyk y Stanford (Fertility and Sterility, 2007), que "demuestra que la eficacia de la píldora del día después no puede ser explicada por el solo bloqueo de la ovulación". En una charla de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica realizada el 18 de abril de 2008, el doctor Horacio Croxatto se refirió a este estudio: "El problema es que usa datos sobre la estimación de ovulación que son inciertos. Por eso ese análisis no tiene ningún valor estadístico: la verdad es que en este estudio no se sabe cuántos embarazos previene el levonorgestrel, porque el método que se usa para calcularlo está sujeto a un error considerable. A diferencia de lo que se hace en ese estudio, cuando hemos usado mediciones hormonales y ecografías para establecer el día de la ovulación, la eficacia anticonceptiva del levonorgestrel es de 60% a 65%, y no de 90 y tanto por ciento, como dice Mikolajczyk".

• En la presentación ante el Tribunal Constitucional que hizo el grupo Red por la Vida y la Familia se argumenta que "el efecto antiimplantatorio (de la píldora del día después) ha sido, además, reconocido por los propios laboratorios". Efectivamente, en los folletos de la mayoría de laboratorios que comercializan la píldora, incluyendo a Grünenthal Chile (que registró el Postinor-2), se dice que el levonorgestrel puede inhibir la implantación. El doctor Fernando Zegers, experto en reproducción humana, explica: "Los folletos se hacen con fines comerciales y legales, y tienen un montón de conflictos de interés, de manera que un doctor jamás debiera informarse a partir de ellos". El doctor Ricardo Pommer, presidente de la Sociedad Chilena de Fertilidad, agrega: "Los textos de los folletos para la comercialización de la píldora del día después son aprobados junto con su registro sanitario en un proceso muy caro, largo y engorroso. Esa información no ha sido actualizada y menciona, entre otras posibilidades, un eventual efecto abortivo, lo que está absolutamente descartado a la luz de la evidencia actual. Pero a los laboratorios internacionales no les causa mayor problema este punto, ya que prácticamente en todas las otras sociedades no es un problema si se altera o no la implantación".

• El punto 31 del fallo del Tribunal Constitucional cita a la U.S. Food and Drug Administration (FDA), que dice que "es posible" que el levonorgestrel prevenga la implantación en el útero. Paula entrevistó a Ian S. Fraser, profesor de Medicina Reproductiva de la Universidad de Sydney, Australia, y uno de los autores del estudio de Novikova 2007, al respecto: "El folleto aprobado por la FDA para Plan B (marca de la píldora del día después en Estados Unidos) está meramente reflejando una vieja creencia de que el levonorgestrel podría actuar de una variedad de formas como anticoncepción de emergencia, y que, teóricamente, habría podido tener efectos en la implantación, ¡pero no hay ninguna evidencia confiable de que los tenga! Se han hecho muchos más estudios desde que se autorizó la venta de Plan B, y la mayoría de los expertos cree que la información de la FDA está obsoleta".

Los estudios más importantes que se han realizado sobre la implantación son aquellos que se han hecho en mujeres. El primero fue el de Novikova (Universidad de Sydney, Australia, 2007), en el que participaron 99 mujeres que pidieron anticoncepción de emergencia. Después de darles la píldora, se les tomó una muestra de sangre y se hizo una ecografía transvaginal para medir en qué etapa del ciclo menstrual se encontraban. 17 de ellas, que habían tenido una relación sexual en su período fértil, tomaron levonorgestrel después de la ovulación. Se esperaba que ocurrieran 3 embarazos si no hubieran tomado nada. Y ocurrieron 3. Es decir, el levonorgestrel no afectó el desarrollo de los huevos fecundados ni la implantación.

América: el mapa de la píldora

Desde 1995 la Organización Mundial de la Salud recomienda incluir los métodos anticonceptivos de emergencia en los programas de salud de la mujer y afirma que el levonorgestrel no es abortivo. En 112 países del mundo está autorizada la comercialización de la píldora del día después. De estos, en 45 se vende sin receta médica. Ésta es una radiografía de lo que sucede en América.

Los otros medicamentos "posiblemente abortivos"

El argumento principal de los opositores a la píldora del día después es que no se ha probado definitivamente que no sea abortiva, es decir, que no tenga ningún efecto sobre la implantación. Para eso se requeriría lo que en ciencia se llama "estudio randomizado doble ciego", que quiere decir que habría que tomar mujeres que tuvieron una relación sexual en período fértil y piden anticoncepción de emergencia y, aleatoriamente, asignarlas a un grupo de muestra, a quienes se les da levonorgestrel, y a un grupo control, a quienes se les da un placebo, sin que ellas ni las personas que les dan las sustancias sepan qué están tomando.

En algo concuerdan los defensores y opositores a la píldora: hacer ese estudio es éticamente inadmisible. "Esa demostración clara y definitiva no se va a conseguir de manera fácil. Los estudios in vitro son parciales y no consideran toda la fisiología de la mujer desde la fecundación en adelante", ilustró el doctor Claudio Barros, profesor de Embriología (que participó en la elaboración del informe de la Universidad Católica ante el Tribunal Constitucional) en una charla de la Facultad de Medicina de la UC el 18 de abril.

"Estoy de acuerdo en que la evidencia para demostrar que el levonorgestrel no es abortivo no es definitiva", argumenta el doctor Fernando Zegers. "En ciencia, la realidad es muy compleja, demasiado grande, y por eso uno nunca termina de investigar nada. Pero los acercamientos a la realidad pueden ser con mayor o menor probabilidad de certeza. Y dentro de lo que un experto tiene para decidir qué está más cerca de la realidad, las evidencias hoy día son enormemente favorables a que el levonorgestrel no es abortivo."

De hecho, ningún medicamento se ha sometido a un experimento que descarte de manera definitiva un posible efecto en la implantación de los embriones. En su sitio web, la FDA establece 5 categorías para medicamentos en mujeres embarazadas: de la A (los más seguros y que han sido estudiados en mujeres) hasta la Z, que son derechamente peligrosos. En la categoría B, por ejemplo, se encuentran los que tienen estudios en animales que no han demostrado daños para el embrión, pero que no han sido controlados en seres humanos: paracetamol, macrodantina, penicilina, amoxicilina, insulina, etc. Y en la categoría C están los que han demostrado efectos adversos en estudios animales: vitamina C, aspirina, ibuprofeno, entre otros. "Si a estos medicamentos se les exigiera lo mismo que se le exige al levonorgestrel, ningún doctor podría darle a una mujer paracetamol o macrodantina para infecciones urinarias", dice el doctor Zegers.

Por otra parte, si bien no se ha demostrado definitivamente que el levonorgestrel no tiene un efecto en la implantación, tampoco se ha probado que lo tenga. En su declaración pública del 6 de abril de 2008, la Sociedad Chilena de Ginecología y Obstetricia dice: "No hay ningún investigador con experiencia en este tema que haya manifestado que el levonorgestrel es abortivo. De acuerdo a investigaciones clínicas, levonorgestrel es actualmente la progestina más segura y económica que está disponible en Chile".

Ningún medicamento se ha sometido a un experimento que descarte de manera definitiva un posible efecto en la implantación de los embriones. En su sitio web, la FDA establece 5 categorías para las embarazadas: de la A (los más seguros ) hasta la Z, que son peligrosos. En la categoría B, por ejemplo, se encuentran los que tienen estudios en animales y no han demostrado daños para el embrión: paracetamol, penicilina, insulina, etc. Y en la categoría C, los que han demostrado efectos adversos en estudios animales: vitamina C, aspirina, ibuprofeno, entre otros. "Si a estos medicamentos se les exigiera lo mismo que se le exige al levonorgestrel, ningún doctor podría darle paracetamol a una mujer", dijo el doctor Fernando Zegers a Paula.