Paula 1146. Sábado 26 de abril de 2014.

La tiroides es una pequeña glándula que se ubica sobre la tráquea, tiene forma de mariposa y no pesa más de 30 gramos en una persona adulta. Es un órgano clave para regular el metabolismo del cuerpo, falla en un 22 por ciento de los chilenos, según la última Encuesta Nacional de Salud, afectando importantes funciones del cuerpo como la regulación de la temperatura, el correcto desarrollo físico e intelectual y la fertilidad.

La encuesta reveló, además, que la presencia de enfermedades a la tiroides es más alta en Chile que en otras poblaciones del mundo. Y mostró que es más frecuente en mujeres (23,6%), que en hombres (17,5%). Sin embargo, la evaluación del Ministerio de Salud excluía a las embarazadas, que son un grupo de riesgo para estas enfermedades. Esto llevó a la doctora Lorena Mosso, endocrinóloga y profesora de la Universidad Católica, a comprobar a través de un estudio prospectivo más amplio lo que ya había detectado en un estudio piloto en 2008: la alta prevalencia de enfermedades tiroideas (36,9%) en embarazadas y el bajo diagnóstico que estas recibían.

El nuevo estudio, realizado en 2012, incluyó a pacientes del sistema público en las comunas de Puente Alto y La Pintana, con un total de 720 embarazadas que se encontraban en su primer trimestre de embarazo. Los resultados fueron contundentes: si se usaban los estándares internacionales de diagnóstico, un 37,3% tendría patología tiroidea funcional; 0,9% de hipotiroidismo clínico grave; 35,5% hipotiroidismo subclínico o leve moderado; 0,8% hipertiroidismo subclínico y solo un 58,7% no tendría patalogía funcional. Ninguna de estas mujeres sabía que tenía un problema a la tiroides.

Que los médicos midan los niveles de TSH (la hormona estimulante de la tiroide) en sus pacientes embarazadas ha sido una batalla de la doctora Mosso: "estamos estudiando este tema hace años, pero una cosa es lo que se haga a nivel privado y otra es que sea una obligación a nivel de servicio público. En los consultorios donde hicimos el estudio, en Puente Alto y La Pintana, no existía el análisis de TSH a las embarazadas, y nos encontramos con algunas pacientes graves".

Para entender lo que sucede en estas embarazadas hay primero que explicar que la tiroides es una glándula "a demanda" y el embarazo es uno de los momentos en que es más exigida. En resumen, la tiroides es estimulada por la hormona TSH, proveniente de la hipófisis, produciendo la hormona T4. Esta, luego se transforma en la hormona T3, que actúa directamente a nivel de las células. Esta última regula el metabolismo de todo el cuerpo. Durante el embarazo la madre debe producir más hormonas para proveer al feto, cuya tiroides no está plenamente funcional hasta que nace.

Cuando la tiroides es incapaz de producir todas las hormonas tiroídeas que el cuerpo necesita, la TSH sube (para estimular más a la tiroides) y es la manera de diagnosticar un hipotiroidismo, cuyos síntomas son: fatiga, disminución del ánimo, aumento de peso, piel reseca, entre otros. Por el contrario, cuando la tiroides está sobre estimulada y produce un exceso de hormonas, la TSH baja y se está frente a un hipertiroidismo, cuyos síntomas son: anemia, pérdida brusca de peso, angustia, aumento de la sudoración y palpitaciones.

Estos desbalances cobran mayor relevancia en la mujer embarazada. Cuando son severos, un hipertiroidismo no tratado puede desencadenar taquicardia fetal, bebés pequeños para la edad gestacional, prematuridad, nacimientos de bebés muertos y posibilidad de malformaciones congénitas. Por su parte, el hipotiroidismo grave también se asocia a un elevado riesgo de parto prematuro y mortalidad perinatal, bajo peso al nacer, alteraciones en el desarrollo neurosicomotor del recién nacido, anemia materna, preeclampsia, y hemorragia post parto.

"Muchas mujeres desarrollan hipotiroidismo en el embarazo. Esto puede causar en su hijo una disminución del potencial de coeficiente intelectual: 10 puntos menos de C.I., lo que proyectado en el desempeño escolar, es un impacto negativo".

Los trastornos en el desarrollo motor y cognitivo más graves se dan en el caso de un hipotiroidismo clínico. Un artículo publicado en The New England Journal of Medicine detectó que los hijos de madres con hipotiroidismo durante el segundo semestre del embarazo tenían alrededor de 11 puntos menos de coeficiente intelectual (C.I.) que el grupo de control, afectando áreas como la atención, el lenguaje, la lectura y la habilidad visual motora. Sin embargo, también es preocupante lo que puede suceder con las pacientes que sufren hipotiroidismo subclínico, que son generalmente las menos diagnosticadas y las con mayor aparición en el estudio (35,3%). Se ha sugerido que ciertas anormalidades leves del desarrollo cerebral pueden verse en niños nacidos de madres que tenían hipotiroidismo subclínico no tratado durante el embarazo. La doctora Mosso afirma que este fenómeno no debe ser subestimado: "hay muchas mujeres que no han tenido una enfermedad tiroidea manifiesta, que de alguna forma las hormonas les alcanzaban para ellas solas y que pueden desarrollar un hipotiroidismo transitorio del embarazo. Con un hipotiroidismo subclínico no vamos a tener un niño con retardo mental, pero sí podría haber una disminución del potencial del coeficiente intelectual. Uno dice '10 puntos menos de C.I. no es mucho', pero proyectado al desempeño escolar de un niño, por supuesto que influye. Otro tema es la posible influencia de un hipotiroidismo en niños con déficit atencional".

En general, la mayoría de las enfermedades a la tiroides son autoinmunes, esto quiere decir que el sistema inmune desconoce las células tiroideas y produce anticuerpos para atacarlas. 20% de las mujeres chilenas tiene estos anticuerpos que pueden desencadenar su acción en cualquier momento, aunque un 60% de ellos no lo hace. La causa más común de hipertiroidismo en el embarazo es la enfermedad de Graves-Basedow y en el hipotiroidismo la tiroiditis de Hashimoto, ambas autoinmunes. Sin embargo, el estudio de la doctora Mosso determinó que solo 9,4% de las mujeres estudiadas tenía Anticuerpo Anti-Tiroperoxidasa (Anti-TPO), lo que se encuentra dentro de los datos internacionales, descartando la autoinmunidad como principal causa de la alta incidencia de hipotiroidismo en Chile.

¿Qué está provocando que la tiroides de las mujeres se enferme? La doctora Mosso reconoce que no se sabe con certeza, pero es conocido que existen numerosos "disruptores hormonales" que van dañando las glándulas. Se ha comprobado en estudios con animales que metales pesados, compuestos clorados y pesticidas, por ejemplo los piretroides, afectarían su funcionamiento. "Pero solo hay asociaciones causales, es muy difícil comprobar una causalidad directa", agrega la doctora.

LA CLAVE ES EL CONTROL

Pamela Carrasco (33) ha recorrido todo el espectro de las enfermedades tiroideas. Diez años atrás le detectaron un hipertiroidismo. En un mes bajó diez kilos y tiritaba mucho, "yo pensé que era estrés", dice. Tratándose ese hipertiroidismo es que pasó su primer embarazo, y luego de que su hija naciera, la enfermedad se acentuó: "los medicamentos no eran suficientes y tuvieron que quemarme la tiroides con yodo radioactivo, lo que terminó por desencadenarme un hipotiroidismo. Ahora estoy embarazada, pero con hipotiroidismo. He andado bien gracias a que me lo estoy controlando".

El tipo de tratamiento para las mujeres embarazadas con enfermedades a la tiroides no difiere mucho del que recibiría una persona normal. Pero el control de las dosis debe ser más exhaustivo para no afectar a la guagua. Cuando el hipertiroidismo es leve se controla de cerca a la paciente sin tratamiento. En casos más severos se recetan drogas antitiroideas, que requieren una vigilancia estricta por especialistas. El yodo radioactivo está contraindicado porque atraviesa la placenta y puede provocar un hipotiroidismo permanente en el hijo.

En el caso del hipotiroidismo la droga que se utiliza es la levotiroxina, que reemplaza a las hormonas tiroideas. Los requisitos de levotiroxina con frecuencia aumentan en el embarazo en cifras que van desde 10 a 30%, y lo que se recomienda es que las dosis se optimicen antes de que las mujeres se embarazacen. Por esto, el control mensual es clave y las pruebas de función tiroidea deben ser realizadas con esa misma frecuencia.

El hipotiroidismo subclínico despierta un tema de controversial. Se conoce como hipotiroidismo subclínico a aquella alteración en la que la TSH (hormona estimulante de la tiroide) se encuentra elevada y las hormonas tiroídeas (T3, T4) están dentro de la normalidad; los síntomas son mínimos, por eso muchas veces ni se sospecha que hay alguna alteración. La mayoría de los estudios han demostrado beneficios de la terapia con levotiroxina en el desarrollo del embarazo y de los hijos de embarazadas con hipotiroidismo subclínico. Sin embargo, no hay un consenso al respecto.

Catalina Pandolfi (37) toma levotiroxina desde que su primera guagua cumplió seis meses. Le diagnosticaron un hipotiroidismo post parto que continuó durante su segundo embarazo, periodo en el que mantuvo estrictamente el tratamiento: "llevaba harto tiempo con levotiroxina. La tomé los nueve meses y mi guagua nació perfecta. Ahora sigo con chequeo una vez al año para readecuar las dosis", dice.

Uno de los debates que continúa es sobre los "rangos de normalidad" con los que se determina si una persona sufre hipotiroidismo subclínico. Gran parte de los laboratorios clínicos utiliza rangos basados en los valores entregados por el fabricante del kit con que se hace el examen. Como ninguno se fabrica en Chile, los puntos de corte se hacen en base a poblaciones extranjeras, aún si es sabido que en estos resultados, en particular con la hormona TSH, influyen factores como la etnia, métodos de análisis, estatus del yodo y consideraciones para la selección de pacientes sanos.

En las embarazadas del estudio realizado por la doctora Mosso, el punto de corte de TSH fue de 5,4, muy superior al encontrado en las guías internacionales y solo semejantes a la población de India. "El punto de corte normal es fundamental para detectar el hipotiroidismo subclínico de alta frecuencia en Chile", explica la doctora Mosso. El gran problema, entonces, es la falta de diagnóstico.

La evaluación masiva fue siempre la gran pelea de la doctora Mosso, quien obtuvo una victoria importante en julio de 2013 cuando el hipotiroidismo pasó a ser una enfermedad Auge. A partir de entonces las guías clínicas ministeriales plantean que se evalúe, con un examen de sangre, la cantidad TSH en todos los grupos de riesgo, incluidas las embarazadas. "Hasta ahora no teníamos garantizado que al recién nacido se le examinaba su nivel de hormona tiroidea al nacer. Ahora podremos saber qué pasa con la madre y el bebé cuando aún está en el útero", señala la especialista.

Gracias al estudio realizado por la doctora Lorena Mosso se pudo constatar que muchas embarazadas chilenas tenían problemas a la tiroides que nadie había detectado.

FACTORES DE RIESGO

Cuando comienzan a analizarse los factores que afectan a la tiroides, a las condiciones de autoinmunidad se agregan factores ambientales y de estilo de vida. Un ejemplo de esto es el reciente decreto del Ministerio de Salud que obliga a los centros dentalesa entregar un cuello de plomo para proteger la tiroides en las muestras de rayos X. Algunos de los elementos que se ha demostrado su efecto negativo en la glándula tiroides son:

Obesidad: aumenta el riesgo de hipotiroidismo.

Perclorato de potasio: se utiliza en propulsantes de cohetes, fuegos artificiales y bolsas de aire de automóviles. Inhibe la captación de yodo por la tiroides.

Tiocianato: se encuentra en el humo del cigarrillo y también inhibe la captación de yodo.

Isoflavonas (fitoestrógenos): se encuentran en las proteínas de la soya y son inhibidores de la enzima yoduro peroxidasa de la tiroides.

Pesticidas: reducen la vida media de la hormona T4.

Bisfenol A: utilizado en plásticos, como resinas de revestimiento para latas de alimentos y como selladores dentales, antagoniza la activación de la hormona T3, provocando una resistencia a la acción de la hormona tiroidea.