Una adicción por otra

Paula 1241. Sábado 16 de diciembre de 2017.

"No puedo creer a lo que llegué. Opéreme hoy día mismo", le exigió angustiada Alejandra (su nombre ha sido cambiado, dueña de casa, 32) al cirujano bariátrico. Era la primera vez que consultaba a un especialista para bajar los 112 kilos a los que había llegado. No se subía a una balanza hacía más de un año, cuando era una mujer de 57 kilos, un peso normal para su 1,65 m.

El médico le indicó hacerse varios exámenes que ella se hizo en una semana. Los análisis arrojaron que, además de obesidad mórbida, tenía resistencia a la insulina, por lo que era una candidata apta para la cirugía. Pero había un filtro más: el examen sicológico. "Entré en pánico, porque estaba lista, a un paso de operarme y ¿cómo la decisión final iba a quedar en manos de la sicóloga? Pensé: 'Soy capaz de coimearme a esta galla'", recuerda Alejandra.

Agendó una cita y, para su sorpresa, la especialista solo le pasó un test. "Eran preguntas de sí y no y habría que estar muy mal del mate para no pasar. Eran cosas exageradas al estilo de 'si no me como un sándwich, ¿soy capaz de matar?'. Sobre alcohol había solo una pregunta: '¿Toma alcohol?'. Marqué 'Sí'. Pero no me preguntaron cuánto ni cuándo. Fue un mero trámite que duró menos de una hora".

Al otro día la llamaron de la consulta del médico para decirle que estaba lista para la operación. Se sometió a una manga gástrica, cirugía que corta 80% del estómago. La primera semana bajó 6 kilos, al mes 20 y, al cabo de un año, ya había recuperado su figura. Tan comprometida estaba con su salud que por dos años no probó ni una sola gota de alcohol. Hasta que a su marido lo trasladaron a Punta Arenas (antes vivían en Antofagasta). "Hicimos un asado de despedida y me tomé una copita de espumante que me dejó mareadísima. Fue mi perdición: no paré de tomar hasta convertirme en alcohólica".

En Punta Arenas, Alejandra llegó a tomar 3 botellas de espumante al día. "Es el trago de las flacas porque no engorda y, como apenas comía, las pocas calorías que recibía eran las del copete", cuenta. "Cuando mi marido llegaba en la noche estaba knock out. Para mi hijo era la mamá chistosa: entre ebria y dopada, desinhibida, buena para jugar y gritar como una niña. Mi nana le hacía todas sus cosas. Yo iba curada a las reuniones de apoderados".

Tras la cirugía, acudió a dos controles con el cirujano. El primero, para sacarse los puntos y el segundo, para comentarle que estaba muy ansiosa. "Me hizo una receta de Ravotril de 2 mg y me indicó que tomara una pastilla al día y que fuera acomodando la dosis según necesidad. Y ese mismo día me dio el alta". Así, Alejandra comenzó a tomar Ravotril –un ansiolítico cuyo nombre genérico es clonazepam– todos los días. "Con esta pastilla me sentía como pisando huevos. Me daba tanto sueño que no sentía hambre, apenas comía. Estaba flaca, con la autoestima por el cielo". En ese ritmo se mantuvo hasta que tomó esa primera copa de espumante. "Conforme aumentaba mi consumo de alcohol, también subían las dosis de Ravotril. Llegué a tomar más de 5 pastillas al día y que después, cuando no me hacían efecto, cambié por somníferos. Cuando no estaba con mi botella de espumante, estaba durmiendo", relata.

Antes de operarse, Alejandra fue evaluada por una sicóloga: tuvo que responder con sí y no un test. "Fue un mero trámite que duró menos de una hora".

Desde su aparición, hace más de 50 años, la práctica de cirugías bariátricas se ha disparado. Según datos de la Sociedad Chilena de Cirugía Bariátrica y Metabólica (SCCBM) en 2001 se hacían alrededor de 400 intervenciones y en 2016, 7.189. Las más frecuentes son la gastrectomía en manga o manga gástrica y el bypass gástrico o Y de Roux. Son las herramientas quirúrgicas más efectivas para combatir la obesidad que afecta al 32,8% de las mujeres chilenas y al 24,8% de los hombres, según la encuesta de la FAO y la OMS publicada en octubre de 2016.

Sin embargo, el aumento de estas cirugías ha develado una tendencia en alza: una posible asociación entre los pacientes bariátricos y el alcoholismo. Bien lo ilustra el caso de Alejandra o el de Janet (quien prefiere omitir su apellido, secretaria, 47), quien hace 3 años se operó de un bypass gástrico para combatir los 41 kilos de sobrepeso: entonces pesaba 103 kilos.

"Nunca fui de contextura delgada, pero antes de mis tres embarazos, sí tenía un peso normal. Llevaba más de 20 años arrastrando esta obesidad", dice. Cuando recuperó su figura, su autoestima mejoró. Estaba separada y empezó a ir con sus amigas a los after office. "Ya no era la gordita chistosa del grupo, ahora me daba permiso para ser coqueta", cuenta.

Se mantuvo abstemia por 8 meses, hasta que en un bar se tomó una copa de vino que, al poco tiempo, pasaron a ser dos, tres, hasta llegar a tomarse dos botellas de vino sola en su casa, mientras sus hijos dormían. Janet pasó un año lidiando con su adicción: abandonó el trabajo, descuidó a sus hijos, tenía borrones de memoria y se despertaba descubriéndose heridas que no recordaba haberse hecho. "Antes de la operación jamás tomé más de una copa en festejos sociales y nunca lo hice sola. Pero postcirugía, el efecto de bienestar fue tan grande que se me escapó de las manos", cuenta.

En el Instituto Médico Schilkrut, especialista en el tratamiento de adicciones, han detectado el fenómeno. "Hemos experimentado un alza de entre 10 y 15% de pacientes que llegan al año con el antecedente de cirugía bariátrica y que han desarrollado alguna adicción, especialmente al alcohol", señala el doctor Yamil Quevedo, siquiatra del instituto y académico de la Universidad de Chile, quien en 2015 lideró el estudio Cambio en el patrón de consumo de sustancias posterior a cirugía bariátrica: presentación de un caso clínico, publicado en la Revista Médica de Chile y que hace un seguimiento a un paciente hombre cocainómano.

Hay varias explicaciones para entender esto. La más aceptada por la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica (ASMBS) es de orden sicológico: la teoría de la transferencia de adicciones. Sugiere que los pacientes pueden adoptar nuevas adicciones tras la cirugía porque ya no pueden satisfacer su adicción a la comida, lo que explicaría potenciales adicciones al alcohol, tabaco, fármacos, drogas e incluso a las apuestas y a las compras.

"Tiene que ver con el circuito de la motivación y la recompensa y la neurotransmisión de la dopamina, un químico que se libera en el cerebro cuando realizamos actividades como comer, tener sexo, escuchar música o usar drogas. La dopamina no solo nos ayuda a registrar el placer que se obtiene de estas actividades, sino que también nos motiva y refuerza a repetirlas una y otra vez en busca de más placer", explica el doctor Quevedo. Y agrega: "Si pensamos en que las personas con sobrepeso que tienen una adicción a la comida tienen descalibrado este circuito, es planteable que se vuelquen hacia poder estimularlo con otras cosas postcirugía".

No es todo. Los trastornos de ansiedad presentan alta comorbilidad con trastornos por uso de sustancias. "El 45% de pacientes con dependencia cumplen criterios para trastornos de ansiedad. Por lo tanto, es factible encontrar este tipo de patología en pacientes candidatos a cirugía bariátrica; con los atracones, por ejemplo", comenta el siquiatra, quien añade que, aunque aún no hay estudios concluyentes, la posibilidad de desarrollar una adicción post-cirugía sería más prevalente en hombres, sin que esto descarte a las mujeres.

Le pasó a Janet. "Llegué a ser obesa porque comía de ansiosa. Picoteaba galletas y chocolates todo el día y almorzaba el combo de comida rápida. Tomaba once con dobladitas con queso y mantequilla. Me podía zampar 5 al hilo y después siempre seguía con un paquete de galletas que, sin darme cuenta, me comía entero mientras miraba la teleserie turca en la noche". Tras su cirugía, ese impulso no desapareció. "Comía el mismo tipo de comida, pero en menor cantidad. Una vez comí un completo con papas y, media hora después tuve vómitos y taquicardia. Pensé que moría", cuenta Janet.

Esa reacción tiene un nombre: síndrome de Dumping y ocurre cuando hay un vaciamiento acelerado del contenido estomacal al intestino, llegando de golpe a él. Esto genera molestos síntomas gastrointestinales (vómitos, diarreas) y vasomotores (debilidad, taquicardia, hipoglicemia).

"Dije: 'Nunca más' y me cuidé estrictamente con las comidas. Así descubrí el efecto placentero del alcohol. Ya no era adicta a la comida, sino al alcohol. Estaba flaca, pero ¿a qué costo?", dice Janet.

El mes pasado Facebook le recordó a Felipe (quien prefiere omitir su apellido, chef, 27) una foto de hace tres años: está en un carrete, con el pelo largo, aspecto desgarbado y 125 kilos; 45 kilos más de lo que hoy pesa. En 2014 se hizo una manga gástrica y en dos meses bajó 35 kilos. "Aún así no he podido reconciliarme con mi imagen. Soy un buen partido en muchos aspectos, menos físicamente", dice.

Al poco tiempo de la cirugía, comenzó a salir con una compañera de universidad, quien a los meses terminó la relación. "Ahí me quebré. Me inseguricé con mi apariencia. En tres meses no había tomado y quise borrarme. Lo mejor es que, después de operarme, tomando poco me curaba de una", detalla.

Su consumo aumentó rápido: llegó a tomarse 2 litros de vino en menos de una hora. Pasó meses ebrio: iba a clases, manejaba, incluso cocinaba y se le quedaba prendido el horno o se le caían cigarrillos encendidos en la alfombra. Se volvió violento.

"El problema de las adicciones es que mientras más adicto estás, más vivo te pones para ocultárselo al resto", dice Felipe. Hasta que lo internaron en una clínica. Pero al salir, en lugar de tomar su dosis diaria de Antabus –fármaco que reacciona ante el consumo de alcohol–, se tomaba una aspirina para engañar a sus padres. Y siguió tomando tanto que incluso estuvo en la UCI por una pancreatitis. "Tenía los triglicéridos en 10 mil, cuando lo máximo es 100. Me quedaban días de vida", cuenta.

En quienes han pasado por una cirugía bariátrica, el alcohol se absorbe tres veces más rápido de lo que en alguien sin cirugía. "Si antes se mareaba con tres copas de vino, postcirugía va a conseguir ese mismo efecto con una copa o menos", explica el cirujano bariátrico Marcos Berry de la SCCBM.

Al disminuir la capacidad del estómago, el alcohol pasa más rápido al tubo digestivo, donde se absorbe. Además, como la cirugía elimina la porción de la pared gástrica, disminuye la acción de la enzima "alcohol deshidrogenasa", importante para la metabolización del etanol. Lo anterior explicaría una relación fisiológica entre operados bariátricos y consumo de alcohol.

En 2012 se publicó en el Journal of the American Medical Association, el más importante en su tipo hasta la fecha. Se trata de una investigación realizada por científicos del Centro de Medicina de la Universidad de Pittsburgh. En él se revela un riesgo comprobado de aumento de abuso de alcohol posterior a la cirugía, especialmente después del bypass gástrico, procedimiento en el que se disminuye la capacidad del estómago en un 95%, reconectándolo directamente a una parte del intestino delgado, saltándose un gran segmento de este conducto para dificultar la absorción calórica.

Ese estudio siguió a cerca de 2 mil pacientes operados en Estados Unidos, entre 2006 y 2011 y descubrió que el porcentaje de 7,6% de pacientes que abusaban del alcohol previo a la cirugía, subió a 9,6% dos años después de la intervención. Un incremento pequeño si se considera que es un 2% de potenciales alcohólicos. "Sin embargo, el valor del estudio es que demostró una asociación anatómica entre la cirugía bariátrica y el alcoholismo", se lee en las conclusiones de la publicación.

Los cirujanos reunidos en la Sociedad Chilena de Cirugía Bariátrica y Metabólica ponen paños fríos. "Faltan estudios concluyentes para hacer una relación causa-efecto entre cirugía bariátrica y alcoholismo", advierte el cirujano Ricardo Funke, presidente de la SCCBM, quien señala que dentro de los riesgos de la combinación cirugía bariátrica y alcohol podrían incidir las circunstancias en que se bebe. "El estómago de un bariátrico no tiene la capacidad para recibir alimentos y líquidos simultáneamente, por lo que la ingesta de alcohol se hace con un estómago vacío, lo que acentúa su efecto embriagador, y podría propiciar un cambio en sus hábitos de consumo".

Los especialistas coinciden en la detección de dos causales aún más evidentes que se suman a la relación alcohol y cirugía bariátrica: una tiene que ver con la falta de un trabajo conjunto con un equipo multidisciplinario –nutricionistas, nutriólogos y, especialmente, sicólogos y siquiatras– que evalúe al paciente con rigurosidad previo y posterior a la intervención.

La otra causa es la omisión de información por parte del mismo paciente que, obnubilado por la delgadez, oculta información por temor a que no lo operen. Por lo mismo, la SCCBM insiste en que los médicos sean tajantes en advertir esta consecuencia a sus pacientes. "Se puede beber con moderación a partir del tercer mes de la cirugía, aunque lo óptimo es retrasar su ingesta e incluso eliminarla", señala el doctor Berry.

Nada de esto se le advirtió a Janet y a Alejandra. "Mi médico no me habló sobre las implicancias del alcohol y me recetó Ravotril sin ningún criterio. Yo estaba apurada por operarme y él por ganar como negocio", dice Alejandra.

Hay protocolos internacionales sobre la acción de un equipo multidisciplinario en el tratamiento de los pacientes bariátricos, pero no es obligación aplicarlos. "Estamos conscientes de que hay colegas que se aprovechan de la urgencia por operarse de muchos pacientes", dice el doctor Funke.

Esa falta de rigurosidad hizo que se pasara por alto que Felipe arrastraba un historial de ansiedad: a los 22 años se le desató una fobia social, un pánico a interactuar en público, como las disertaciones en la universidad. Llegó a pasar un año encerrado en su casa. Para calmarse tomaba una botella de pisco al día y aparecieron atracones de comida; así pasó de 90 kilos a 125. Cuando llegó la cirugía, aprobó todos los controles. Jamás contó sobre su alcoholismo. "Pensaba que operarme iba a ser la solución a todos mis problemas. No fue así", reflexiona.

Similar es el caso de Alejandra. Antes de la cirugía ella era una bebedora. "Me hice socia de La Cav y eran cajas de vino que llegaban. Me bajaba dos botellas diarias sola viendo tele. Cuando se me pasaba la curadera, me venía el bajón y pedía comida china: me devoraba los arrollados de primavera. En un año llegué a los 112 kilos". Si se hubieran estudiado mejor sus antecedentes, Felipe y Alejandra no habrían sido candidatos a la cirugía sin antes tratar la ansiedad y el abuso de alcohol.

"El trabajo del cirujano es una arista de esta operación, que no solo consiste en cortar una parte del estómago, sino en hacer toda una reeducación emocional y nutricional con su equipo. Eso se logra con controles periódicos, incluso tras años de la operación", dice el cirujano Félix Raimann, de la SCCBM.

Hoy, Janet cumplió 8 meses sobria. Felipe finaliza su tratamiento para superar su alcoholismo en el Instituto Médico Schilkrut. Lo mismo Alejandra, quien ya cumplió 5 años desde que le dieron el alta en ese centro. “No me arrepiento de la cirugía. Sin embargo, siento que donde se acabó un problema, comenzó otro tan grave y destructivo como la gordura. Hoy estoy sobria y recuperé el control de mi vida y mi lucidez”.