Cáncer cervicouterino: Ya no basta con el PAP

Fue en 1928, hace exactos 95 años, que el doctor George Papanicolaou tomó una muestra de células del cuello uterino de una mujer, las frotó en un portaobjetos de vidrio y encontró que eran cancerosas. Este descubrimiento fue el comienzo de la prueba de Papanicolaou, también conocida por su forma abreviada PAP o como citología vaginal; un exámen ginecológico que se ha ofrecido rutinariamente en muchos países por décadas, y que ha permitido diagnosticar procesos precancerosos o cancerosos principalmente en el cérvix.

El objetivo de esta prueba consiste en encontrar los cambios de las células del cuello uterino, que son precursoras del cáncer, antes de que empiecen a causar síntomas y permitiendo que los tratamientos sean eficaces. Y aunque se trata de un examen que en estos casi cien años ha logrado disminuir las muertes por cáncer cervicouterino entre un 60 y un 70%, se trata de una prueba con baja sensibilidad (50-60%) y una alta tasa de falsos negativos (30%), en muchos casos por errores en la toma de muestra o del laboratorio. Así, tal cual, 1 de cada 3 mujeres diagnosticadas con cáncer cervicouterino, tenía su último PAP normal.

Pero la medicina avanza y en 2016, la OMS publicó la guía ‘Incorporación de la Prueba del Virus del Papiloma Humano en Programas de Prevención de Cáncer Cervicouterino: manual para gerentes de programas de salud’. El manual busca orientar y brindar información actualizada al personal de salud para facilitar el fortalecimiento de los programas de detección del cáncer de cuello uterino cambiando, de manera organizada, el paradigma tradicional, basado en la prueba de citología o PAP, por la prueba de VPH.

¿De qué se trata el Test de VPH?

La ginecóloga oncóloga de la Universidad de Chile, Andrea Lagos, lo define como el ‘PCR del virus del Papiloma Humano (VPH)’. “Ahora, sobre todo con la masificación de las PCR por el Covid, cuesta mucho menos explicarlo”, reconoce. Y agrega: “Fue en el año 2008 cuando se logró aislar el ADN del VPH dentro del cáncer y se descubrió que un 99,9% de los casos de cáncer cervicouterino están asociados a virus Papiloma de alto riesgo. Lo que ocurre es que los virus Papiloma son más de 100 genotipos, o sea, dependiendo del gen que tenga lo podemos clasificar como 16, 18, 31, 45, etc. Cada uno tiene un potencial oncológico distinto. Entonces, hay un grupo que son los de bajo riesgo que no tienen la capacidad de producir cáncer porque no tienen los genes necesarios para meterse en nuestro ADN; y hay otros que son los de alto riesgo que son los que detecta el test de VPH. Son un grupo de 14 virus de alto riesgo”.

El test se toma de la misma manera que el PAP, usando un espéculo y una paleta, se saca una muestra del cuello del útero. La diferencia es que el PAP diagnostica cuando la célula está alterada y tiene cambios irreversibles asociados al virus del papiloma. “El test VPH, en cambio, puede detectar el virus antes de que las células se alteren, es decir cuando la paciente es portadora de una infección por un virus de alto riesgo, y lo que se hace en esos casos, es derivar a oncología para que les hagan la colposcopia y un seguimiento más acabado, pues se sabe que las mujeres que tienen ese tipo de virus, 1 de cada 4 tiene riesgo de desarrollar en un plazo de observación de tres años, una lesión precancerosa del cuello del útero. En resumen, permite detectar a poblaciones de riesgo antes de que el PAP se altere, o peor, antes de que al PAP se le pasen las pacientes que es ese 30% de falsos negativos. El test tiene sólo un 1% de falsos negativos”, explica la doctora Lagos.

Según dice “el PAP ha tenido un gran impacto y fue una excelente herramienta, que durante años nos permitió disminuir las tasas de muertes, pero se está quedando atrás, si lo comparamos con las nuevas tecnologías”. De hecho –agrega– “han habido muchas presentaciones en congresos de medicina que se han titulado ‘Adiós al PAP’”.

Visión que comparte la Médica Cirujana de la Universidad de Santiago de Chile y Subespecialista en Ginecología Oncológica de la Universidad de Chile, María Jesús Acuña. “El PAP es un examen que ve solamente células, que tiene casi cien años de antigüedad y que tiene una alta tasa de falsos negativos. Hay muchas pacientes que vienen con el PAP negativo, pero tienen VPH 16 positivo y esas pacientes en el pasado se hubiesen ido a su casa tranquilas. Ahora se les examina en profundidad para saber si hay lesión, si hay lesión se trata y si no, se mantiene en observación y se repite el test con mayor frecuencia”.

Costos y frecuencia

En el año 2020, la Sociedad Americana del Cáncer publicó nuevas guías clínicas para la detección del cáncer cervicouterino. Estas guías presentaron algunos cambios significativos en comparación con las versiones anteriores, particularmente en lo que se refiere a la edad de inicio de las pruebas y la frecuencia de éstas. En cuanto a la frecuencia, las nuevas guías recomiendan que las mujeres de 25 a 65 años se sometan a pruebas de detección cada tres años mediante el PAP, o cada cinco años mediante una combinación de la prueba PAP y el Test de VPH.

Esto porque si el resultado del test VPH es negativo, aseguras en un 99% que no se desarrollarán lesiones precancerosas dentro de los próximos 5 años.

Pero como se indica en las nuevas guías clínicas “la elección de la prueba depende de la disponibilidad en su lugar de residencia”. Y ese es un punto importante en nuestro país, debido a que en Chile recién desde el 2019 el test VPH tiene código Fonasa y por tanto es reembolsable. “Antes tenía un costo más elevado, entre 60 y 80 mil pesos; pero ahora es reembolsable y las pacientes Fonasa también pueden hacerlo en su consultorio de manera gratuita. Actualmente se encuentra disponible en 13 servicios de salud pública a lo largo del país y en algunas clínicas privadas”, dice Andrea Lagos.