Convención pone fin a las isapres: las dudas y vacíos que dejó el derecho a la salud

Este miércoles, el pleno de la Convención Constitucional terminó por definir los detalles de las normas que regulan el derecho a la salud. El articulado aprobado por 2/3 crea un Sistema Nacional de Salud (SNS). Sobre este nuevo modelo hay algunas cosas claras respecto de los cambios que tendrá el sistema en caso de que se apruebe la propuesta de nueva Constitución, pero también quedan varias dudas y vacíos que tendrá que definir la ley.

Las isapres no van más. Ese es uno de los pocos temas en que hay consenso y no hay mucho espacio para dudas. “Las isapres terminan con lo que propone la Convención”, reafirma el presidente de la Asociación de Isapres, Gonzalo Simon. “Las isapres no se transforman, desaparecen”, comenta Rafael Caviedes, uno de los socios fundadores de la consultora MC2 Salud y expresidente de la Asociación de Isapres entre 2015 y 2019. “Se ratifica la existencia de un solo sistema de salud, por ende, las isapres claramente desaparecen”, comenta el exsuperintendente de Salud Patricio Fernández.

La explicación es una: hoy las personas pueden elegir si el 7% que cotizan para salud se va Fonasa o a una isapre. En cambio, lo que estableció la Convención es que la futura cotización solo podrá ser destinada al sistema público. Al desaparecer esa posibilidad de elección, Fernández explica que “claramente desaparece la posibilidad de existencia de las isapres como entidades de seguridad social facultadas para percibir el 7% de cotización obligatoria”. El exsuperintendente agrega que ahora la interrogante es cuándo dejarán de existir las isapres. Este punto se discutirá en las normas transitorias que apruebe el pleno.

Entonces, ¿qué va a pasar con las personas que quieran seguir atendiéndose en una clínica? ¿Cómo lo van a costear? Antes de responder eso hay que considerar que en realidad el articulado que definió la Convención dejó abierta la puerta para que puedan existir prestadores privados en el sistema. Esto significa que la ley tendrá que definir si las clínicas podrán o no funcionar, por lo que tampoco está del todo claro que seguirán existiendo.

Fernández lo explica así: “Se estableció que este sistema de salud ‘podrá' estar integrado por prestadores privados, lo cual lo hace muy débil, no se dice que ‘estará' integrado por prestadores privados. Tampoco sabemos cuáles van a ser los requisitos y procedimientos para que estos prestadores puedan integrarse al SNS. Por lo tanto, el poder que le da la Constitución a la definición legislativa que establezca el Ejecutivo es muy amplia y vaga. Los prestadores privados quedan en una absoluta incertidumbre y las personas que se atienden en prestadores privados también”.

Así, en caso de que los prestadores privados puedan existir, la gran duda es cómo se van a integrar a este nuevo SNS. Desde la industria hay quienes lo imaginan como algo similar al modo en que funcionó el sistema durante la pandemia. ¿Y cómo podrán financiar las personas esta atención si ya no habrá isapre? No está claro, pero los expertos apuntan a que lo más probable es que haya que desembolsar un dinero adicional al 7% de cotización de salud.

El académico en salud pública de la Universidad Andrés Bello Manuel Inostroza explica que “los seguros privados quedaron sin regulación constitucional. Por ende, queda abierta a interpretaciones, las cuales van desde que no deben existir, porque no se les menciona, hasta a que como no hay regulación que los prohíba o limite, pueden existir como sustitutos o complementarios al SNS, lo que probablemente se regulará por leyes”.

Inostroza cree que “los prestadores privados seguirán existiendo y la ley regulará su participación en el SNS”. Bajo un primer escenario hipotético, el académico ve que podría haber “seguros complementarios que la gente comprará y copagos más grandes que los actuales. Hoy, la gente gasta 3,5% más copagos”. Bajo un segundo escenario, “la gente ingresará a Fonasa, que tiene libre elección, y comprará seguros complementarios regulados y accederá libremente al sistema privado con una cobertura basal de Fonasa”.

En todo caso, dice que “el gran perdedor es la clase media, que pasará obligadamente al SNS y pierde el manejo de su 7% y, como no hay señales de mejora de lo público, ya que ni siquiera se quiso poner como principios la eficiencia o la modernización de la gestión pública, si esta clase media quiere salirse de las listas de espera le va a costar más caro”.

Simon afirma que “hoy la incertidumbre no permite anticipar si va a haber espacio para poder tener esos seguros privados, de qué forma pueden tener, su alcance, o si es que se dan las condiciones para que puedan operar”.

Caviedes añade que con estos cambios a los afiliados se les presentarán dos opciones: “Algunos dispondrán de una cobertura complementaria, pero si no existe la isapre, le habrán cambiado las condiciones a la compañía aseguradora y, por ello, podrán revaluar el contrato para persistir o no con él. Dos, si no lo tienen, y alguno de sus familiares padece una enfermedad catastrófica, o tiene más de 60 años, difícilmente conseguirán a una compañía que los asegure. En tal caso, solo quedará la opción de pagar el 100% de la atención o resignarse a la programación que le asigne el SNS”.

Chile tiene un sistema de salud mixto, donde el sistema privado suple parte de la demanda pública. De hecho, según el Dimensionamiento del Sector de Salud Privado en Chile que prepara Clínicas de Chile bianualmente, el total del grupo de prestaciones otorgadas en el país en 2020 fue de 214 millones de atenciones. De estas, el sector de prestadores de salud privado entregó un 40,7%. Además, un 52,5% de la actividad de los prestadores privados se entregó a pacientes Fonasa.

La vicedecana de las carreras de la salud de la Facultad de Medicina de la Universidad del Desarrollo, Liliana Jadue, advierte que “hay componentes con los que uno está totalmente de acuerdo, como el derecho a una salud equitativa, justa y oportuna. No hay nadie que no esté convencido de eso, pero generar un sistema de salud con prestados públicos y un seguro único es camino al desastre. Muchos tienen en la cabeza que va ser como el sistema inglés, pero ese sistema está colapsado, también tienen listas de espera”.

Un informe realizado por la Fundación Politopedia concluye que el impacto de unificar el sistema de salud sería “brutal” para la red asistencial pública, pues las listas de espera se acrecentarían aún más.

De acuerdo al estudio, 22.075 pacientes pasarían a engrosar los Incumplimientos GES, esto implica un incremento en las listas de espera de un 40% con respecto a la situación actual (54.003), alcanzando un total de 76.408 pacientes.

En el caso de las listas de espera por intervenciones quirúrgicas, estas podrían crecer un 17%, con 54.000 cirugías adicionales, alcanzando las 370.000. Los tiempos de espera también verían alteraciones: en lugar de estar 597 días esperando una intervención -que es lo que se aguarda hoy-, con el articulado aprobado en la Convención los plazos se extenderían por 680 días.

En cuanto a las listas por consultas de especialidad, estas podrían crecer hasta un 40%, alcanzando las 2.731.947 consultas pendientes, desde las 2.001.947 actuales.

La directora de Fundación Politopedia, Victoria Beaumont, indica que lo anterior es el impacto directo de la eliminación de las isapres como tales y del traspaso de los cotizantes al sector público. Al mismo tiempo, detalla que “a eso hay que agregar el desafío de entregar los medicamentos a dichos pacientes a través del Estado y no a través del convenio con farmacia que tenían las isapres”.

Definir la participación de los privados y la cooperación que tendrán con el sistema público será tarea del futuro Poder Legislativo. “La implementación de este cambio requiere presupuesto adicional, por ende, es necesario el incentivo al crecimiento económico y a construir una institucionalidad robusta que priorice la gestión del sistema por encima de los lineamientos políticos de turno. Sin estas condiciones no es viable el cambio, es más una decisión irresponsable con la salud y la vida de los ciudadanos”, agrega Beaumont.

El director del Instituto de Salud Pública de la Universidad Andrés Bello, Héctor Sánchez, sostiene que el impacto que este cambio podría tener sobre la red asistencial depende de la forma en que se implemente el nuevo modelo: “Si en la transición se establece que la modalidad libre elección dispuesta por Fonasa se va a fortalecer y va a incluir modelos de compra inteligente con el sector público y privado, va a generar incentivos para mejorar los niveles de eficiencia y se podrían reducir las listas de espera. Pero si se insiste en un modelo estatal sin un plan de transición adecuado, lo más probable es que sucedan varias cosas, como por ejemplo que se debilite Fonasa e incluso desaparezca la modalidad libre elección, lo que generaría un problema grave”.

En el sistema actual quienes tienen Fonasa y pertenecen a los tramos B, C y D pueden optar a la modalidad de libre elección (MLE), es decir, el beneficiario elige libremente al profesional o entidad, del sector público o privado, que se encuentre inscrito en el Rol de Fonasa.

Durante 2021 se realizaron 79.027.451 prestaciones a través de esta modalidad. De ellas, los exámenes de diagnóstico fueron los más solicitados, pues se hicieron 46.588.139, lo que corresponde al 58% del total de las prestaciones. Luego vienen las atenciones médicas, que configuran el 23%.

El exministro de Salud Osvaldo Artaza sostiene que los privados se pueden integrar de tal manera que fortalezcan el sistema público: “En mi opinión, lo que debería suceder en Chile es que, en cada territorio, los prestadores públicos y privados estén integrados y se complementen bajo reglas comunes. Reglas que tienen que ver con protocolos similares desde el punto de vista de la calidad y del tipo de prestaciones que se ofrecen con aranceles similares”.