Guía para entender la nueva ley de salud mental

El 2020 fue un año complejo, qué duda cabe. Y ya va casi medio 2021 y el tema no ha mejorado lo suficiente como para proyectarse más allá de diciembre. Surgen ahí las preguntas: ¿será mejor el segundo semestre? ¿Habrá más trabajo? ¿Podrán la niñas y niños reencontrarse con sus pares en un ambiente seguro?

No es de extrañar que la salud mental sea uno de los principales subtítulos de la pandemia del covid-19, acaparando titulares que hablan de los riesgos que conlleva la crisis sanitaria y socioeconómica para la estabilidad psíquica de las personas, así como nuevas investigaciones en la materia y autoridades que expresan su preocupación, entre otras. Así, el bienestar y malestar mental ha conseguido un espacio en la agenda que en otro tiempo parecía imposible.

“Hoy es un tema en boga, la salud mental fue durante mucho tiempo fue un tema tabú en la sociedad chilena. El hecho de que estemos hablando de ella durante este año y medio es a propósito de la pandemia”, sostiene Felipe Matamala, psicoanalista y docente de la Clínica Psicológica de la U. Diego Portales.

Hace un par de semanas, la Asociación Chilena de Seguridad (ACHS) y el Centro UC de Encuestas y Estudios Longitudinales presentaron el “Termómetro de la Salud Mental en Chile”, entre cuyos resultados destaca que el 32,8% de los encuestados afirma haber tenido algún problema de salud mental durante el último mes y el 46,7% habría presentado algún síntoma de depresión.

Las cifras son alarmantes si se considera que, en lo que va de la pandemia, las consultas de salud mental en el sistema público cayeron un 70%, según asegura Gonzalo Soto, académico de la Escuela Salud Pública de la Universidad de Chile.

En contrarrespuesta, la semana pasada el Presidente Sebastián Piñera anunció una nueva Ley de Reconocimiento y Protección de los derechos de las personas en la atención de salud mental, la que fue recibida con mesura por la comunidad.

“Esta ley, con lo limitada que es, tiene algunos aportes, sobre todo en el contexto de atención y hospitalización”, apunta Mauricio Gómez, psiquiatra y exdirector —durante 12 años— del Hospital Psiquiátrico El Peral.

¿Qué comprende esta ley y a quiénes beneficia? Es, entre otras cosas, lo que revisamos a continuación con ayuda de tres expertos: Gonzalo Soto, Felipe Matamala y Mauricio Gómez.

Dice Gómez que se comete un error grave cada vez que se presenta a la legislación como la “nueva ley de salud mental”. “Porque no lo es”, dice. Esto ha llevado, según el psiquiatra, a que se genere mucha confusión y malestar, principalmente entre organizaciones de la sociedad civil y médica que, durante años, han estado “ilusionadas por tener una ley de salud mental” que aborde la materia desde un enfoque integral e interdisciplinario.

“Los gobiernos no han tenido la voluntad política para sacarla adelante”, asegura Gómez, quien fuera parte del Ministerio de Salud durante la segunda administración de Michelle Bachelet.

Los especialistas señalan que la salud mental no es un tema exclusivo del sector sanitario, pues este refiere al bienestar de la población y no solamente a las enfermedades o trastornos mentales. “La responsabilidad de la protección de la salud mental es global de la sociedad”, explica el psiquiatra. “La aparición de trastornos mentales comunes, como la depresión, la ansiedad o el consumo de sustancias, están fuertemente determinadas por las variantes socioeconómicas”.

Por ello, asegura, una ley de salud mental debiera tener una mirada “mucho más amplia”, en la que los diversos sectores que componen al Estado tuvieran responsabilidades en la promoción, la protección y el cuidado de ésta.

“Por ejemplo, una persona con una enfermedad mental grave. Si no queremos que esté en un manicomio, se le deben ofrecer alternativas de inclusión social y eso pasa por Vivienda, Trabajo, Educación, etcétera”, plantea.

En cambio, la Ley 21.331, según establece su documento, tiene por finalidad “reconocer y proteger los derechos fundamentales de las personas con enfermedad mental o discapacidad psíquica o intelectual, en especial su derecho a la libertad personal, a la integridad física y psíquica, al cuidado sanitario y a la inclusión social y laboral”.

“Más que hablar de una ‘ley de salud mental’, esta es una legislación que tiene su foco principalmente en la hospitalización psiquiátrica”, aclara Gonzalo Soto.

Para Felipe Matamala, lo que se intenta transmitir en esta ley tiene que ver con el enfoque de derecho: ésta reconoce a quienes sufren de enfermedad mental o discapacidad psíquica o intelectual como “sujeto de derechos”.

El documento legal establece que, para efectos de esta ley, se entenderá por salud mental “un estado de bienestar en el que la persona es consciente de sus propias capacidades, puede realizarlas, puede afrontar las tensiones normales de la vida, trabajar y contribuir a su comunidad”.

Asimismo, dice que en el caso de niños, niñas y adolescentes, la salud mental tiene que ver con la capacidad de “alcanzar y mantener un grado óptimo de funcionamiento y bienestar psicológico”.

En esta línea, la legislación define la enfermedad o trastorno mental como la “condición mórbida que presente una determinada persona, afectando en intensidades variables el funcionamiento de la mente, el organismo, la personalidad y la interacción social, en forma transitoria o permanente”.

En tanto, una persona con discapacidad psíquica o intelectual es aquella que “ve impedida o restringida su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás”. Esto porque tiene una o más deficiencias, ya sea por causas psíquicas o intelectuales, de carácter temporal o permanente, al interactuar con diversas barreras presentes en el entorno.

Pese a los enunciados, los especialistas consideran que el tema de la salud mental está subvalorado. Mauricio Gómez dice que, incluso en el contexto de la salud general, a ésta se le da una importancia menor. “Es cosa de ver los presupuestos que se tienen en los distintos países. Chile no es una excepción. Está mejor que otros países de la región, tiene cosas buenas, pero es muy inferior al que quisiéramos”.

Actualmente, la salud mental tiene destinado cerca del 2% del presupuesto de Salud. “Se tiene que triplicar, al menos llegar al 6%”, estima el psiquiatra. Un punto que también recoge Gonzalo Soto, quien sostiene que la nueva legislación era una oportunidad para abordar lo que respecta a financiamiento, “por ejemplo, generar un presupuesto mínimo destinado a salud mental, con un plan de implementación del mismo a mediano plazo”.

Según Felipe Matamala, la nueva ley de protección de los derechos de personas en la atención de salud mental pone un marco legal a algo que “ya se hace en los sistemas públicos e incluso privados de los sistemas de salud”.

“Va en línea de cosas como la Ley de Derecho de los Pacientes, que de alguna manera otorgan un resguardo mayor para que las personas puedan entender los planes y las herramientas de resguardo que tienen, y cómo frente a algunas situaciones o procesos que se realizan se debe manifestar un cierto consentimiento por parte del paciente”, afirma. “Es decir, que exista siempre una constancia escrita en una ficha clínica del procedimiento que se va a llevar a cabo”.

Mauricio Gómez coincide con lo anterior, pero asegura que, además del marco legal, esta nueva legislación corrige ciertos problemas que se mantenían —y también surgían— en la redacción de la ley que entró en vigencia el 2012.

Una de esas mejoras tiene relación con la hospitalización involuntaria. “Cuando una persona tiene una enfermedad mental grave y está pasando por un momento de alto riesgo para ella y otras personas, existen en el mundo mecanismos para actuar sin su consentimiento e, incluso, contra su voluntad. En Chile, ese estándar estaba radicado en la autoridad sanitaria. El control de calidad lo hacía la misma gente de salud, la Seremi, por ejemplo. Era una figura que se cerraba sobre sí misma. Ahora la ley involucra a un tercero en esa tarea: a los tribunales de familia”, explica Gómez.

Si bien lo anterior es un avance para el psiquiatra, éste aún le parece insuficiente. “Los mejores estándares, como el de Inglaterra o algunos estados de Estados Unidos, tienen tribunales especializados en salud mental”, sostiene.

La nueva ley, además, corrige algunos puntos que parecían inverosímiles, como la esterilización de personas sin consentimiento cuando había discapacidad, algo que aparecía en el texto legal de los derechos y deberes de los pacientes.

“Eso lo permitía la ley con resguardos éticos, supuestamente. Pero era un estándar que estaba muy por debajo de los internacionales. La esterilización forzada hoy se considera un delito y una vulneración a los derechos humanos”, dice Gómez.

En su texto, la ley plantea que el Estado se encargará de promover la atención interdisciplinaria en salud mental, incluyendo a las áreas de psiquiatría, psicología, trabajo social y enfermería, entre otras “disciplinas pertinentes”.

Con esto, dicen los entrevistados, es el Estado el que se debe hacer cargo de la inclusión social de la persona, con una mirada intersectorial, de manera que “se logre materializar que la persona viva en la comunidad con apoyo”.

“Esta ley está dando un mandato de articulación intersectorial, entre Salud y otros ministerios, como Vivienda, Deporte o Cultura”, sostiene Gómez. “¿Cómo se va a materializar eso? Está por verse”.

Por otro lado, la legislación establece que el proceso de atención en salud mental debe realizarse “preferentemente de forma ambulatoria o de atención domiciliaria”, y debe estar encaminado “al reforzamiento y desarrollo de los lazos sociales, la inclusión y la participación de la persona en la vida social”. Agrega, además, que la hospitalización psiquiátrica se entenderá como un recurso excepcional y esencialmente transitorio.

Gómez explica que esto significa, también, que las personas no podrán permanecer hospitalizados indefinidamente para satisfacer necesidades sociales. “La gran mayoría de la gente que aún permanece en hospitales psiquiátricos no lo está solamente para recibir tratamientos, sino porque además no tienen dónde estar. Pero la gente no debiera vivir hospitalizada. Si bien la ley lo dice de manera declarativa, debiera ser un estímulo para terminar con esto”, dice.

“Lo que se promueve en esta ley son instancias comunitarias, que van en la línea de dar un reforzamiento a la inclusión social y a denunciar situaciones que resultan violatorias de los derechos humanos”, asegura Felipe Matamala.

En ese sentido, aparecen otros puntos que los especialistas consideran “interesantes”, como el que la persona que se hospitaliza pueda contar con figuras de apoyo en su proceso y también en la toma de decisiones. “Por ejemplo, entre pares, puede ser un amigo que la persona pide que participe”, ilustra Gómez.

Para Felipe Matamala, uno de los puntos relevantes de la nueva ley tiene que ver con la libre elección que tiene la persona sobre su tratamiento. “En ese sentido, el hecho de que una persona sepa que hay múltiples vías para hacer un tratamiento psíquico también da cuenta de que el paciente pueda optar e informarse y decidir sobre qué tipo de psicoterapia, por ejemplo, quiere llevar a cabo”, afirma. “Me da la impresión de que está pensándose más en un entramado a nivel de la salud mental que en algo particular y, por lo tanto, van a haber múltiples factores en juego”, afirma.

Para el resguardo de la voluntad y preferencias de la persona, la ley dispone de declaraciones de voluntad anticipadas. ¿Qué significa eso?

“Por ejemplo, una persona que sufre de esquizofrenia y está en un período de estabilidad. Ella que puede decir que ciertos tratamientos le hacen bien y otros no los acepta, y podrá dejar planteado de forma anticipada eso. Así, cuando esté mal, sin condiciones de tomar ese tipo de decisiones, reciba los tratamientos que señaló y no los otros”, explica Gómez.

Esto también permitiría que una persona pueda declarar anticipadamente que acepta participar de investigaciones científicas que apunten a la elaboración de medicinas contra enfermedades mentales, como la demencia o el Alzheimer.

Matamala valora que, por otro lado, la legislación incluya que niños, niñas y adolescentes tengan el derecho a poder comprender, en su lenguaje, cómo son los procesos de salud mental que les ocurren, “si es que se ven afectados por alguna sintomatología o alguna enfermedad tipo”.

Para el psicoanalista hay ahí un desafío interesante respecto a “cómo el diagnóstico y cómo los mismos profesionales del área son capaces de entregar esa información en un tono distinto, que pueda ser comprendido por un otro”.

Hasta antes de esta legislación, la cobertura económica en prestaciones de salud mental pasaba por el análisis caso a caso de las isapres. “Tenían el resguardo legal para discriminar. Lo hacían en la cantidad de atenciones que daban y en los porcentajes de coberturas financieras”. asegura Gómez.

La nueva ley, sin embargo, “corrige de manera declaratoria” —según los entrevistados— lo anterior. Eso significa que la persona, de ser discriminada en la cobertura de una prestación de salud mental, puede “acudir a la Superintendencia o a la Corte Suprema y decir que la ley establece que no se puede discriminar”.

Se menciona en la ley que se garantizará la igualdad ante ella, “la no discriminación arbitraria, con respeto y aceptación de la diversidad de las personas, como parte de la condición humana y la igualdad de género”. Para Felipe Matamala este es uno de los aspectos más importantes de la nueva legislación.

“Que la ley ponga en el eje todo lo que son los derechos de las personas, en términos de, por ejemplo, ir resguardando las perspectivas en torno al género, a la pertenencia cultural, a las situaciones de vulneración que muchas veces vemos en el país”, es muy relevante para el psicoanalista.

En el caso de quienes sean víctima de violencia, deberán ser atendidas resguardando a la persona de las injerencias del entorno que pudieran estar contribuyendo a afectar su salud mental. “Además de denunciarse, esas situaciones deben requerir de un apoyo psicosocial y también legal”, expone Matamala.

Ante la existencia de indicios de posible vulneración por motivo de violencia física, psíquica, sexual, de género, económica u otra, la legislación incluso garantizaría prioridad en la atención.

La ley de Reconocimiento y Protección de los derechos de las personas en la atención de salud mental involucra tanto al sector público como al privado. Sin embargo, Gómez sostiene que tendrá “pocos efectos prácticos de forma rápida” para el común de las personas. Sí, en cambio, los tendrá para quienes sean hospitalizados.

Esta, además, beneficiaría principalmente a las personas que sufren trastornos mentales severos, según señala Gonzalo Soto.

La nueva legislación carece aún de reglamento, el que debe ser resuelto en un plazo no superior a 60 días desde la promulgación de la ley (11 de mayo). Los entrevistados concuerdan que en ello se jugará la mayor parte del impacto que ésta pueda tener.

El cómo se implementará la ley —sus condiciones, requisitos y mecanismos— será crucial, según Gonzalo Soto, para determinar cómo se resolverá, por ejemplo, la participación y el consentimiento libre e informado respecto a los tratamientos y hospitalizaciones.

“Sabemos que en los reglamentos está la fineza”, dice Gómez. “Puede ser muy poderoso lo que vaya surgiendo ahí”. Además destaca que existan muchos puntos en la ley que, si bien no se profundizan, “es primera vez que aparecen”.

Queda en veremos qué ocurrirá con el “catálogo de derechos” —como se refiere Gómez— que por ahora aparecen enunciados: como la participación e inclusión plena y efectiva de las personas en la vida social, los referidos a la no discriminación de las personas en el ámbito laboral, educacional ni en cuanto a prestaciones y coberturas de salud, entre otras.