El gobierno definió, en las indicaciones que ingresó este viernes a la ley corta de isapres que se tramita en la Comisión de Salud del Senado, una nueva fórmula para poner en marcha el fallo que dictó hace casi un año la Corte Suprema sobre la tabla de factores. Estos cambios implican que la deuda de las isapres con sus afiliados quedaría en cerca de US$1.000 millones. Esto es más del doble que los US$451 millones que habían propuesto los expertos, y es menor que los US$1.400 millones que había calculado la Superintendencia de Salud.

La razón principal por la cual el tamaño de la deuda es más del doble que lo calculado por los técnicos, es porque el gobierno no acogió la llamada mutualización que propusieron los expertos, medida que apuntaba a que, para calcular los pagos hechos en exceso por el no uso de la tabla única de factores, se consideren los efectos que habría tenido su uso sobre el total del sistema, y no medir los efectos individuales que habría solo sobre los contratos en que debería haber existido una baja del precio del plan.

Esa idea de aplicar el fallo con mutualización, si bien fue propuesta por el comité de expertos que trabajó al alero de la Comisión de Salud del Senado, lo cierto es que surgió antes, cuando en mayo Espacio Público publicó una propuesta titulada “Crisis de las isapres: vías de solución para un problema crónico”.

Allí el centro de estudios planteó que para calcular los cobros en exceso que hicieron las isapres desde que en 2020 entró en vigencia la tabla única de factores, no sólo se debían considerar las bajas de precios que se producen al aplicar esta tabla, sino que también se deben considerar las alzas de precios que tiene lugar. De lo contrario, indicaron, se rompe con la lógica de los seguros.

El informe que entregaron el mes pasado los técnicos profundizó en este concepto. “Para dilucidar y estimar las cantidades cobradas y percibidas en exceso por las isapres resulta indispensable entender que ellas son aseguradoras. Es decir, instituciones cuya función es distribuir un riesgo -en este caso el costo asociado a la ocurrencia de problemas de salud- entre todos los asegurados. En este sentido, es de la esencia o inherente a toda institución aseguradora la solidaridad o la mutualización, que opera a través de subsidios cruzados entre los distintos beneficiarios. La tabla de factores viene a ser el instrumento que distribuye (solidariza) el riesgo entre los beneficiados o asegurados”, argumenta el informe de los técnicos.

Y lo ejemplificaron así: “Si las mujeres pagaron más que los hombres por sus planes de salud con ocasión del uso de tablas de factores distintas a la tabla única de la Superintendencia de Salud -como en efecto ocurrió-, ello no significa necesariamente que la isapre haya percibido pagos en exceso. Sí significa que el coste del riesgo se distribuyó de una forma que nos parece reprochable, aunque haya sido conforme a la legislación vigente y a lo que indicaban los cálculos actuariales”.

Por eso, para calcular los pagos hechos en exceso por el no uso de la tabla única de factores, consideraron los efectos que habría tenido su uso sobre el total del sistema, y no los efectos individuales. Ahí señalan que según las primeras aproximaciones, con el cambio en la tabla de factores el 46% de los contratos administrados habrían subido o mantenido su precio final, y 54% de los contratos habrían bajado de precio. “Los contratos cuyo precio habría bajado producto de esta adecuación habrían significado, en pesos de septiembre de 2023, $934.367 millones menos para la industria, mientras que las alzas habrían significado $378.443 millones más”, detalla el documento.

El exsuperintendente de Salud, Manuel Inostroza, explica que “mutualizacion es el concepto que se usa en seguros para hacerlos viables o sustentables, ya que significa compartir los costos y riesgos de cubrir a las personas de algún siniestro, en este caso, de salud. Esto significa que independiente de si la tarificación es por riesgo o por tarifa plana, entre todos los asegurados se tienen que financiar los gastos de salud. Ahora, en el caso de la tarifa por riesgo que tienen las isapres, eso significa que si alguien paga de menos por su riesgo en salud, alguien debe pagar de más por su riesgo para mantener mutualizado el seguro y que no se haga inviable por desfinanciamiento”.

Inostroza agrega que, “entonces, si por el fallo de la Corte Suprema se fija como criterio individual solo rebajar el precio de un individuo al que se le declara ilegal un cobro por su riesgo en salud, buscando que el cobro sea tarifa plana o solidario; para mantener el concepto de mutualización y para evitar su inviabilidad, así como rebajar ese valor individual al que se le había cobrado demás, se debe asumir también que al otro que se le había cobrado de menos, hay que subirle el precio a esa misma tarifa plana con el fin de mantener el seguro de salud mutualizado”.

El exsuperintendente de Salud ejemplifica con dos personas, una mujer y un hombre, que tienen un gasto en salud por $200. Si es tarifa plana, a ambos se les debe cobrar $100, y si es por tarifa de riesgo a la mujer se le cobra $130 y al hombre $70. “En ambos casos estoy mutualizado, porque ingresos y gastos están calzados y el seguro se sostiene. Pero lo que hace la Corte Suprema, la Superintendencia y el gobierno, es desconocerlo y decir que la mujer de $130 debe bajar a $100, y al hombre que paga $70 se queda igual porque no se le puede subir y, por ende, se desmutualiza, ya que costándole $200 solo puede recaudar $170 y quedarle debiendo $30 a la mujer”.

Justamente en la no incorporación de este concepto se han centrado las críticas. Así por ejemplo, este lunes el presidente del Senado, Juan Antonio Coloma (UDI), manifestó su preocupación sobre las indicaciones que presentó el Ejecutivo sin incorporar el concepto de mutualización: “La pregunta concreta es, ¿la objeción a la mutualización es política o jurídica? Si es jurídica, veamos jurídicamente, pero si el debate es político, ese es otro tema”.

Según adelantó el viernes pasado el ministro de Justicia, Luis Cordero, “el Ejecutivo, considerando el informe de los expertos, ha excluido la mutualización como se ha recomendado, y la razón es estrictamente jurídica. Tal como señala el fallo principal en el caso de tabla de factores, como también aprovechó de recordar la Corte Suprema en la resolución del 5 de octubre de este año, donde se amplió el plazo para cumplir con la sentencia, la Corte recordó que existen obligaciones con los usuarios, a los cuales beneficiaría la sentencia, y en consecuencia, los efectos de mutualización podrían provocar el incumplimiento de la sentencia”.

En la resolución del 5 de octubre de este año la Suprema recordó, respecto de lo que encomendó a la Superintendencia de Salud en el fallo de noviembre del año pasado, que el regulador debería “disponer, además, las medidas administrativas para que, en el evento de que la aplicación de la Tabla Única de Factores contenida en la Circular IF/N° 343 de la Superintendencia de Salud determine un precio final del contrato inferior al cobrado y percibido por la recurrida, las cantidades recibidas en exceso y cuyo cobro no esté prescrito sean restituidas como excedentes de cotizaciones”. Por eso, a juicio del gobierno, esto debería aplicarse contrato a contrato y no de forma universal.

lEl senador Juan Ignacio Latorre (RD) defendió la decisión del Ejecutivo este lunes: “Yo valoré que quedara afuera lo de la mutualización, porque tiene un sustento teórico, pero no jurídico, y además la rebaja de la deuda me parecía muy poco viable políticamente”l