Un extenso recurso de aclaración fue lo que presentó este viernes Colmena ante la Corte Suprema por el polémico fallo sobre tabla de factores. En concreto, antes de pedir cualquier aclaración, la isapre parte haciendo una introducción donde señala que “en el tiempo intermedio que ha mediado entre la notificación de este fallo y la presentación de este recurso, hemos estado atentos a las diversas discusiones que se han suscitado en cuanto a los efectos del pronunciamiento emitido por S.S. Excma., a las discusiones parlamentarias y administrativas que se han generado, a lo señalado por la industria”.

Y agrega que, “de nuestro lado, hemos mantenido comunicación con nuestros cotizantes a través de diversas declaraciones emitidas que dan cuenta del sentir de mi representada respecto del comportamiento que ha tenido específicamente en lo relativo al cumplimiento de los contratos de salud”.

Luego afirma que “en el desarrollo de su giro, las Instituciones de Salud Previsional celebran contratos de salud con las personas que desean afiliarse a éstas, cuyo contenido se encuentra intensamente regulado por el legislador y fiscalizado por la Superintendencia de Salud, estableciendo imperativamente normas de orden público que regulan, entre otras materias, las prestaciones mínimas que han de otorgar las isapres y la determinación del precio del contrato de salud. Se trata por, tanto, de un contrato bilateral, ya que ambas partes se obligan recíprocamente: la isapre a otorgar la cobertura financiera contratada respecto de determinadas prestaciones de salud y del subsidio por licencia médica, y el afiliado a pagar un precio o cotización como contraprestación”.

En esa línea, dice que “se trata además de un contrato conmutativo, en cuanto la cobertura financiera definida en el respectivo plan de salud que contrata el afiliado y que se obliga a otorgar la isapre, se mira como equivalente al precio o cotización que el afiliado o cotizante se obliga a pagar por ella. Es, finalmente, también un contrato de tracto sucesivo, en virtud del cualsus elementos de la esencia —cobertura financiera y precio en este caso— deben concurrir no solamente al tiempo del nacimiento del contrato, sino que deben permanecer y mantenerse a lo largo de su ejecución en el tiempo”.

Dado lo anterior, Colmena indica que “resulta esencial que para que mi representada pueda cumplir con las obligaciones que ha adquirido con sus afiliados a través de los contratos de salud celebrados con ellos, las características anteriores de estos contratos se mantengan, ya que de otra forma éstos pierden su equilibrio, máxime si no existe claridad en cuanto a los efectos de la sentencia, a su extensión y a la forma en que a través de los mecanismos que deben disponerse, pueda mantenerse la viabilidad financiera de la isapre. Solo de esta forma se permitirá que nuestros beneficiarios puedan hacer exigibles y reales aquellos beneficios a los que han voluntariamente querido acceder”.

La isapre recalca que “Colmena ha dado irrestricto cumplimiento a las obligaciones adquiridas con sus cotizantes y beneficiarios en forma permanente, ajustando su actuar a la normativa legal y administrativa vigente y, en consecuencia, ha cobrado lo debido, cumpliendo siempre, rigurosamente, con las instrucciones que dictó la Superintendencia de Salud en base a su interpretación del fallo del Tribunal Constitucional (TC) del año 2010, actuación que fue continuamente supervisada y fiscalizada por dicha autoridad, sin haber sido nunca sancionada por incumplimientos en esta materia”.

Y recuerda que “desde el fallo del TC en el año 2010, recién el año 2020 la autoridad definió una nueva Tabla Única de Factores, por lo que solo a contar de ese acto se pudieron y debieron dejar de utilizar las tablas anteriores en la comercialización de nuevos planes. A partir de la entrada en vigencia de la nueva Tabla Única de Factores, Colmena sólo ha ofrecido planes con dicha tabla y los afiliados que lo han solicitado han podido optar a ellos. En virtud de que los contratos de salud –de carácter eminentemente conmutativos- tienen una duración indefinida y una isapre no puede terminarlos sin causa, ni forzar a sus afiliados a cambiar de plan, la isapre no podía legalmente de manera unilateral modificar las tablas de factores en esos contratos”.

Con todo, Colmena dice a la Corte que presenta este recurso de aclaración “buscando a través de éste se obtenga certeza jurídica acerca de su contenido, interpretación y efectos y en especial la sostenibilidad de la industria una vez definidos dichos puntos”.

En primer lugar, Colmena pide aclarar “que la aplicación de la Tabla Única de Factores para calcular el precio final de todos los contratos de salud individual administrados por la Isapre Colmena Golden Cross S.A. procede respecto de afiliados que no tienen incorporada en sus contratos de salud a la fecha de ejecutoria de esta sentencia la Tabla Única de Factores, que hayan deducido recursos de protección por esta misma materia y que a la fecha en que la Superintendencia de Salud imparta las instrucciones encomendadas, se encuentren vigentes en la Isapre”.

Asimismo, pide aclarar “si los efectos de este fallo resultan extensibles a aquellos afiliados que, entre el mes de abril de 2020 y noviembre de 2022, recurrieron de protección por la misma materia objeto de esta causa y cuyas sentencias se encuentran ejecutoriadas a la fecha del fallo. Ello, en atención a la evidente contradicción existente entre dichas resoluciones y el contenido del fallo objeto de esta solicitud de aclaración que revierte la jurisprudencia y ordena la aplicación de la Tabla Única de Factores”.

Sobre este mismo punto solicita aclarar “que los efectos de este fallo resultan extensible en el universo ya señalado, sólo respecto de planes individuales de salud y no de planes grupales, atendido que estos últimos tienen una regulación distinta en la normativa legal y administrativa vigente en lo relativo a la definición de su precio, cuestión considerada tanto en la Ley 21.350 que expresamente los margina del proceso de adecuación y en la Circular IF/N° 401 de la Superintendencia de Salud, que dispone que no se someterán a este procedimiento los planes expresados en la cotización legal obligatoria y los planes grupales”.

Respecto del cálculo del precio final de los contratos individuales, Colmena asegura que “según lo informado por la Superintendencia de Salud, su interpretación del fallo produce una pérdida de ingreso anual de alrededor de 85 mil millones para Isapre Colmena, equivalente al 8% de los ingresos anuales. Considerando que la utilidad sobre los ingresos totales en los últimos 10 años, fue de un promedio de 1,4%, una rebaja de ingresos de esta magnitud causaría desde el inicio inevitablemente la inviabilidad operacional y financiera de mi representada”.

Bajo este escenario, pide a la Suprema que aclare “que para efectos del cálculo del precio final de los contratos de salud que administra la Isapre, la Superintendencia de Salud goza de amplias facultades, pudiendo, en consecuencia, incorporar aquellos elementos o factores de ajuste necesarios que permitan la determinación del precio final, sin que esto implique un alza del precio final de los contratos, pero que permita la viabilidad financiera de mi representada, cuidando mantener una equidad entre nuestros cotizantes”.

A continuación la isapre enfatiza que “esta aclaración resulta aún más necesaria si se considera lo ordenado en el punto 5 de lo resolutivo del Fallo, pues la suspensión de cobros a los menores de dos años necesariamente produce una disminución de ingresos del orden del 2% anual y, consecuentemente, el costo financiero de los beneficios que deben ser otorgados a este grupo requieren ser compensados de alguna forma para evitar un desequilibrio que imposibilitará a mi representada otorgar las coberturas a las que se ha obligado en este contrato conmutativo”.

Y añade que “refuerza lo señalado anteriormente que no resulta posible afirmar que el riesgo de salud de una persona menor de 2 años quede resuelto con la sola cobertura GES. De hecho, en el caso de Colmena del orden del 4% de las atenciones de salud de este grupo son cubiertos por GES y el resto, por el plan complementario de salud”.

En esa línea, piden aclarar “si las sentencias deben cumplirse de acuerdo a los límites previstos por la ley y la Constitución Política de la República, considerando lo establecido en el Artículo 171 del D.F.L. Nº 1 del MINSAL de 2005, que contiene el texto refundido, coordinado y sistematizado de la Ley de Isapres y que dispone que ´Las Instituciones de Salud Previsional financiarán las prestaciones y beneficios de salud, con cargo al aporte de la cotización legal para salud o una superior convenida´, toda vez que basada en dicha norma, la aplicación de las sentencias no podrá producir menores ingresos en relación a los gastos generados por prestaciones y beneficios de salud; en los Artículos 84, inciso 2º y art. 92 del DL Nº3.500, pues en atención a estos, ningún contrato ni plan de salud, producto de la aplicación de las sentencias, deberá resultar en cotizaciones inferiores a la cotización mínima legal y especialmente en consideración a lo establecido en el Artículo 19 N° 2 de la Constitución Política de la República, de forma tal que ningún contrato ni plan de salud, producto de la aplicación de las sentencias, deberá establecer cotizaciones inferiores a otros contratos o planes con iguales coberturas, resultando en poblaciones con privilegios indefinidos”.