Isapres vuelven esta semana a la Suprema para enfrentar su último gran frente judicial: el ajuste del precio GES

Hay tres temas por los cuales se han presentado recursos de protección de manera masiva contra las isapres. El primero y más numeroso es por la adecuación de los planes de salud que informan las aseguradoras todos los años. De hecho, desde 2010 hasta mayo pasado se habían ingresado 1.733.770 recursos de protección para frenar el alza de planes, según información de la Fundación Politopedia.

El segundo tema es por la tabla de factores, donde se registraron casi 118 mil recursos en el mismo periodo, y justamente es el que tiene ahora en jaque a la industria, y que llevó al gobierno a ingresar una ley corta para poner en marcha el fallo, la cual se encuentra actualmente en el Congreso. El tercer tema es por el ajuste del precio GES, donde hay 552.050 causas desde 2013.

Los dos primeros asuntos ya fueron resueltos por la Corte Suprema el año pasado en fallos de aplicación general que rigen para toda la cartera de afiliados de las isapres, y no solo para quienes recurrieron a la justicia, según ha interpretado la autoridad.

El único tema que no se ha resuelto, pero del cual debería haber novedades pronto, es respecto del ajuste del precio por las Garantías Explícitas en Salud (GES) que hicieron las isapres el año pasado, motivo por el cual miles de afiliados han recurrido a las Cortes de Apelaciones del país para pedir que se detenga el alza del precio GES y se ordene restituir, en dinero, todas las sumas descontadas con motivo de la aplicación de dicho ajuste.

Por ese motivo esta semana las isapres volverán a la Tercera Sala de la Corte Suprema y, al igual como lo hicieron en los dos procesos anteriores, este jueves 13 de julio sus abogados harán los alegatos para defender la posición de la industria.

Dados los últimos dos fallos de la Suprema, el resultado es incierto, según proyectan los altos ejecutivos de las isapres, pero hay quienes estiman que, dado a que nada ha cambiado respecto a 2019, cuando el máximo tribunal resolvió el anterior ajuste del precio GES, se podría volver a repetir lo fallado en ese momento, donde si bien no necesariamente fue una resolución favorable para las isapres, sí su aplicación fue sólo respecto de quienes recurrieron a la justicia, y no sobre la cartera total de afiliados.

Eso, argumentan en la industria, porque no ha habido nuevas leyes, o normativas sobre dicho asunto, a diferencia de lo ocurrido con el alza de planes de las isapres, respecto de lo cual se publicó una ley.

En todo caso, la Suprema ha dicho anteriormente que los fallos sobre alza de planes y tabla de factores se hicieron con aplicación general para poder terminar con la judicialización. La exministra vocera de la Suprema, Ángela Vivanco, lo señaló el año pasado: “La judicialización significa costos en tiempos, costos para las partes, y una serie de dificultades para todos, que nosotros queremos evitar. En consecuencia, dado que hay una resolución que tiene este alcance general, que yo he explicado, porque refiere a una declaración que aplica a la vez a todos los planes y todos los afiliados, lo que se ha ordenado en la sentencia es poner una copia de la sentencia correspondiente en cada uno de los procesos que están abiertos en esta materia, de tal manera que se puedan resolver inmediatamente de que ya hay una decisión, a fin de evitar la judicialización, el gasto y el desgaste que esto genera”.

Sobre lo que podría resolver el máximo tribunal, el exsuperintendente de Salud, Patricio Fernández, cree que hay varios escenarios posibles. Pero antes que eso, explica que la Suprema tendrá que decidir si esto aplica sólo para quienes recurrieron a tribunales, o para toda la cartera de afiliados. Y eso, probablemente, será decisivo para ver el efecto que tendrá en cada isapre.

En cuanto al fondo del asunto, Fernández considera que hay, fundamentalmente, tres escenarios más probables. El primero de ellos, es que el máximo tribunal resuelva algo similar a lo que hizo con el alza de precios base de los planes de salud, donde ordenó a las isapres que justifiquen de manera fundada los incrementos que estaban anunciando, y que la Superintendencia de Salud verifique dichos aumentos. Incluso ordenó rehacer el proceso que ya se había implementado en ese momento.

El segundo escenario que ve Fernández, es que la Suprema pueda confirmar las sentencias que han dictado las Cortes de Apelaciones, donde detalla que algunas han resuelto que las isapres deben volver a los precios que cobraban, sin hacer el alza por GES, mientras que varias otras Cortes han ordenado ajustar dichos incrementos a la prima universal.

Esta última es la prima establecida por el Ministerio de Hacienda, que equivale al costo promedio destinado a las Garantías Explícitas en Salud por persona beneficiaria en el sistema público. Básicamente, es lo que le cuesta al Estado por persona tratar los temas GES, para lo que Hacienda fija una prima universal, “la cual es notoriamente inferior, porque es de 0,333 UF, versus, por ejemplo, en el caso de las isapres que subieron más en el último proceso, como Consalud o Cruz Blanca, que llegaron sobre 1 UF. Recordemos que eso se paga por cada miembro del plan, por lo tanto, es muchísima plata y esto está también impactando en los desahucios y en el paso de muchas personas de isapres a Fonasa, porque muchos no pueden seguir pagando el plan de salud con ese nuevo precio GES”, explica el exsuperintendente.

El alza del precio GES es un reajuste permitido por ley que se realiza cada tres años, y si bien no se asigna un límite a las isapres respecto de cuánto lo pueden subir, lo cierto es que no puede ser muy distinto de la prima universal. Por eso, Fernández dice que la Suprema también puede fallar de forma favorable o negativa, dependiendo del incremento que haya hecho cada isapre.

En el total, la industria registró un promedio de cobro de 1,05 UF (unos $36 mil) en prima GES en este último proceso. De esta manera, el alza promedio fue de 48,7% con respecto al proceso anterior (0,7 UF promedio).

Allí, Consalud quedó con el cobro más alto: 1,39 UF. Esto significa que la isapre más que duplicó el valor de la prima GES, ya que antes el precio que cobraba era de 0,595 UF. A su vez, significa la mayor alza de este proceso (133,6%), y también se corona como el mayor incremento que registra cualquier aseguradora en este ítem desde 2010.

Nueva Masvida quedó con el segundo mayor nivel de prima GES, ya que lo subió en 62% a 1,29 UF. La tercera isapre que ajustó su cobro hasta superar 1 UF fue Cruz Blanca. La isapre de propiedad de Bupa aumentó la prima GES en 66%, a 1,23 UF.

El menor cobro lo registró Esencial, con 0,8 UF. Luego se posiciona Banmédica, con 0,83 UF, lo que implica un incremento de 40,7%. A continuación se ubicó Vida Tres, que fijó el precio en 0,85 UF, esto es un alza de 34,9%. Luego le siguió Colmena, con una prima GES de 0,93 UF, lo que significa que registró el menor aumento (20,8%) de este proceso de ajuste.

Dicho proceso se hizo en base a lo que publicó el gobierno en el Diario Oficial el sábado 1 de octubre del año pasado, donde dio a conocer que Contraloría tomó razón del decreto GES el 30 de septiembre, el cual tuvo como finalidad revisar las prestaciones de los 85 problemas de salud vigentes y evaluar la incorporación de otros nuevos.

Así, se incorporaron “dos problemas de salud nuevos”, según dice el decreto. Estos son, “atención integral de salud en agresión sexual aguda”, y “rehabilitación SARS CoV-2″. Este último implica que desde octubre de 2022 el GES cubre la rehabilitación para pacientes que han sido hospitalizados por Covid-19.

A diferencia del nuevo proceso de adecuación que dictó la Superintendencia de Salud, donde el regulador tuvo que verificar las alzas que informaron las isapres de acuerdo al fallo que dictó la Corte Suprema, acá eso no ocurre, ya que en relación al ajuste de la prima GES el regulador no debe hacer una verificación ni tiene que autorizar el incremento.