Las intensas negociaciones de contratos entre isapres y clínicas

Las piezas del sector de la salud privada en Chile se están reordenando. Desde la esfera política se han impulsado nuevas iniciativas regulatorias que están obligando a acelerar cambios en las principales aseguradoras de salud privada, las isapres, que abarcan a alrededor de un 15% de la población local.

Mientras en el Congreso aún no se avanza en la tramitación de la reforma a las isapres, el Ministerio de Salud y la superintendencia del ramo impulsaron una circular administrativa que instruye a las aseguradoras a terminar con la discriminación por género. Esta política pública comenzará a ser efectiva a partir de abril próximo para los nuevos afiliados y para los que a partir de esa fecha cumplan un año de antigüedad en alguna aseguradora de salud y quieran cambiarse de plan bajo las nuevas reglas, donde destaca que los hombres tendrán que pagar más y las mujeres menos respecto a lo que desembolsan actualmente, quedando ambos sexos equiparados en sus tarifas.

El gran problema para las aseguradoras es que, incluso sin que se hayan implementado estos cambios regulatorios, están arrastrando hace años un incremento sostenido en la judicialización de las alzas de precios de los planes que le aplican a sus afiliados, lo que ha afectado sus utilidades. Según la Superintendencia de Salud, entre 2010 y 2018 se han generado más de $107 mil millones en costas judiciales que las isapres tienen que pagar a los usuarios que llevan a los tribunales el aumento de valor de los planes. Las aseguradoras privadas justifican que estos incrementos se deben al creciente costo de la salud, donde año a año se gasta más por afiliado.

Además, concretar el fin de la discriminación por género no será gratis. Parte de esta nueva política la pagarán los hombres, pero también las isapres. De hecho, el Minsal estimó que a las aseguradoras les costará alrededor de $30 mil millones anuales, es decir, casi la mitad de las utilidades que obtuvieron como sistema en 2018.

Ante este estrecho panorama, las isapres saben que no pueden hacer solas el esfuerzo de bajar los costos. Es por ello que, en los últimos cinco meses y hasta abril próximo, han sostenido y seguirán manteniendo intensas negociaciones de los contratos o convenios que tienen con las principales clínicas y prestadores de salud del país, para que también estos actores ajusten los gastos de sus prestaciones.

El esfuerzo adicional

Consultada al respecto, la Asociación de Isapres de Chile indica que sus miembros "deben buscar mecanismos que les permitan ser más eficientes para implementar adecuadamente los cambios regulatorios, con foco en los afiliados". Más directo es el gerente general de la isapre Nueva Masvida, Luis Romero, quien explica que "los cambios en las condiciones de las isapres significarán modificaciones también en la forma que tienen de relacionarse con las clínicas. "Todos deberían preocuparse de mantener un costo constante y que el gasto no signifique un alza tremenda para la industria de isapres", plantea.

En el caso de Nueva Masvida, su máximo ejecutivo reconoce que tienen todos los convenios con las clínicas funcionando, pero advierte que "vamos a tener que ver algunos nuevos esquemas y es probable que retomemos negociaciones más adelante. Con todos los cambios legales, hay que ver cómo pueden actuar de forma más contributiva las clínicas. Los gastos hay que compartirlos".

Otro alto ejecutivo de una de las principales isapres, reconoce que el aplanamiento de tarifas entre hombres y mujeres que impulsó la autoridad y que se debiera implementar en abril, "ha generado que tengamos negociaciones duras con los prestadores".

En tal sentido, sostiene que "se necesita por parte de las clínicas un cambio de mentalidad en el sistema de costos de cara al cliente, por ejemplo, en el uso indiscriminado de días-cama posparto". Enfatiza que hay que avanzar en las paquetizaciones de los servicios -que no existan códigos por cada sesión o producto que se aplica al paciente-, e impulsar más cirugías ambulatorias cuando no sea necesario pasar por pabellón.

Otra de las principales isapres desclasifica que "más que negociar precios a la baja, nos preocupamos de que las alzas de los convenios con las clínicas no suban más allá del IPC. Exigimos respetar esas condiciones. Cuando nos piden más allá de eso, hacemos valer nuestro contrato, que indica que las tarifas no pueden subir más que el IPC, de lo contrario, significaría alzas en los precios base de los planes de los afiliados. Si las clínicas no respetan eso, nos vemos obligados a subirles los precios a los afiliados". Añade que "las solicitudes de alza de las clínicas son muchas, pero no aceptamos ninguna. Somos muy rigurosos en respetar el convenio. Las clínicas de regiones suelen pedir alzas mayores".

En tanto, desde el gremio Clínicas de Chile, afirman que "siempre nos encontramos dispuestos a buscar las mejores soluciones en beneficio de nuestros pacientes, para lo cual hacemos permanentes esfuerzos en materia de contención de costos".

Dejar de ser una "caja pagadora"

El costo diario total de una isapre, según coinciden fuentes de la industria, es de alrededor de $2.500 millones. Es por eso que un ejecutivo de una aseguradora de salud subraya la idea de "tener mejores negociaciones con nuestros prestadores, para contener los costos. La idea es pasar de ser una caja pagadora, a ser un comprador inteligente, donde los prestadores le den la mejor atención costo-efectiva a los pacientes, de manera que sea la mejor opción tanto para las clínicas como para las isapres".

Un director de una importante clínica de Santiago revela que los principales requerimientos de eficiencia que les están pidiendo las isapres a los prestadores en los convenios que se negocian son los paquetes a todo evento, fijaciones de precios de medicamentos e insumos, que todos los médicos estén sujetos a las nuevas reglas del convenio y que adapten sus tarifas, además del cumplimiento de indicadores clínicos (controlar los porcentajes de uso de camas críticas, cesáreas y hospitalizaciones desde urgencia). Todo esto, indica el ejecutivo de la clínica, ha llevado a que los prestadores se enfoquen en cambiar el modelo hacia la paquetización de servicios, "porque así se eliminan muchas ineficiencias", subraya.

"Hasta hace poco llegaban las boletas y se pagaban. Era como cuando llega la cuenta del kiosco del colegio de un hijo y uno paga lo que dice, sin darse cuenta que al principio se pagaban $5 mil y después $20 mil. Entonces, empezamos a preguntar qué les están vendiendo a nuestros hijos, en qué condiciones, qué días lo pide, lo compra solo para él o para todo el curso. Eso estamos haciendo ahora, preguntando más acerca de cada procedimiento de nuestros pacientes", ilustra un alto funcionario de una isapre.

El uso de materiales y medicamentos será normado. Se apuntará a fomentar más estudios para evitar partos prematuros por infecciones y disminuir la tasa de cesáreas -que, según recalca un alto directivo de una isapre, en el sector privado supera el 45%, mientras que en EE.UU. no pasaría del 30%-.

Por todo lo anterior, algunas aseguradoras están trabajando en poder incorporar dentro de las negociaciones con las clínicas ciertos indicadores de salud que les permitan asegurar "una salud más efectiva, oportuna, sin más ni menos, en base a guías médicas internacionales", expresa un negociador de estos convenios, quien añade que tales procedimientos estandarizados se están introduciendo para cada tipo de diagnóstico, tratamiento y paciente.

Lapidaria visión de los académicos

Respecto al alza de los costos de salud que acusan las isapres y clínicas, el especialista en economía de la salud y profesor de la Escuela de Negocios de la Universidad Adolfo Ibáñez (UAI), Guillermo Paraje, subraya que "es inaudito que los costos crezcan más del 4% en términos reales de manera sostenida. No es cierto que esto esté explicado por el envejecimiento de la población, sino que porque la población de isapres usa más el sistema. Ese mayor uso se explica por los pésimos incentivos que tiene el sistema a controlar costos. Dos de esos incentivos deficientes tienen que ver con el sistema de pagos a prestadores, basado en el número de veces que se realizan prestaciones (fee-for-service), lo que es inflacionario, porque incentiva a los prestadores a realizar un mayor número de prestaciones, no siempre necesarias; y los seguros complementarios, que le bajan el copago a las prestaciones e impulsan a los pacientes a consumir servicios innecesarios, como los de urgencia".

En tanto, el economista de la salud y exjefe del departamento de estudios de la Superintendencia de Salud, David Debrott, opina que "la salud privada en Chile es muy cara y además aumenta a un ritmo sin control, por diseños regulatorios completamente insuficientes que trasladan el mayor gasto a los beneficiarios".

Frente a la tendencia de la paquetización de servicios que están propendiendo a instalar las isapres y algunas clínicas en el sistema para que el cliente pueda conocer las tarificaciones de una forma más simple por el total de un procedimiento, Paraje valora que es una herramienta de creciente uso mundial, que controla costos, alinea el riesgo financiero con los prestadores y le da más transparencia a los costos. Por lo anterior, critica el sistema que ha predominado hasta hoy en la salud privada de fee for service, "donde para un prestador resulta mucho más rentable una cesárea que un parto normal. Si la paciente tiene isapre, una parte importante de ese costo lo asume dicha entidad o su seguro complementario. Al final, la paciente asume una porción menor del costo, pero encarece el funcionamiento del sistema. Lo mismo pasa con radiografías y exámenes clínicos".

Pero además, el académico de la UAI advierte la siguiente batalla que está por venir: "Después de la negociación entre isapres y clínicas, vendrá una entre clínicas y médicos. Ambas negociaciones son complejas, porque son actores muy fuertes y con mucho poder de negociación. No obstante tienen que darse, porque así como está, el sistema es insostenible", recalca.

Al menos desde el gremio de las clínicas parecen estar llanos hacia el camino de negociar nuevas condiciones con los médicos y reconocen que "como prestadores consideramos que el mundo de los médicos es un pilar muy relevante en el sistema de salud, por ello es fundamental que su visión sea incorporada".