Ley corta de isapres: los cambios que introdujo el gobierno a la nueva modalidad que crea en Fonasa

La ley corta de isapres del gobierno que se tramita actualmente en el Parlamento, además de buscar implementar el fallo de la Corte Suprema sobre tabla de factores, contempla la creación de la Modalidad de Cobertura Complementaria (MCC) en Fonasa, donde el Ejecutivo también introdujo modificaciones en las indicaciones que ingresó el viernes 3 de noviembre al Congreso.

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Dichos cambios surgieron principalmente por las críticas que habían hecho las compañías de seguros de vida al proyecto inicial, industria que será clave para que pueda funcionar este mecanismo, ya que se contempla que Fonasa haga una licitación donde participen aseguradoras para que entreguen prestaciones hospitalarias y ambulatorias en una red de prestadores a los afiliados que accedan a esta modalidad, y que se financie con las cotizaciones legales de salud (7%), más una prima plana complementaria por persona beneficiaria.

A raíz de que las aseguradoras habían advertido que la propuesta inicial tenía “importantes problemas técnicos”, la ministra de Salud, Ximena Aguilera, dijo el lunes en la Comisión de Salud del Senado que “hubo una mesa de trabajo con las aseguradoras para hacer una simplificación de la propuesta y que fuera más fácilmente implementar este proyecto de fortalecimiento de Fonasa, y que para nosotros tiene una relevancia muy grande, en el sentido de la protección de las personas que están actualmente en Fonasa, y de un trabajo más virtuoso en la complementariedad público-privada con los seguros privados, que permite tener primas planas, que evita las exclusiones por edad, sexo o estado de salud, y eso es lo que se ha tratado de garantizar en las indicaciones”.

Por ahora, las compañías de seguros están analizando los cambios que introdujo el gobierno.

Si bien el diseño original de la MCC consideraba que existieran tres esquemas que ofrecieran distintas redes de prestadores, ahora las enmiendas redujeron los esquemas a uno, con una red de prestadores en convenio para todas las personas dentro de esa modalidad, así como una misma protección financiera. El hecho de tener tres esquemas, argumentó la ministra Aguilera el lunes, “se vio que en realidad era muy complejo, y que además se complejizaba al extenderlo a regiones distintas de la Metropolitana”.

En cuanto a la prima de la MCC, se incluye ahora de forma explícita un seguro catastrófico. Al respecto, la ministra Aguilera detalló que este incorpora “un seguro para la persona afiliada y su grupo familiar, y que tiene derecho a una protección financiera especial que cubrirá todos los copagos derivados de un determinado problema de salud de cargo de la persona beneficiaria que superen dentro de un año calendario el deducible respectivo, de manera de dar más certeza respecto a la protección financiera y también a las empresas de seguro respecto de lo que deban cubrir. Y también hay una indicación sobre coberturas exclusivas de la MCC, porque dado que la MCC tiene un seguro catastrófico, se aclara que estas prestaciones quedan excluidas de los préstamos que puede otorgar Fonasa”.

El seguro catastrófico operará con prestadores dentro de la misma red a la que acceda la persona beneficiaria en la MCC. “Me quedan dudas con la incorporación del seguro catastrófico que hará subir los precios de las primas. Esa es mi mayor preocupación”, comenta al respecto Pablo Eguiguren, director de Políticas Públicas de Libertad y Desarrollo.

Sobre las mejoras que se hicieron a la regulación de la prima plana complementaria, ahora se elimina el trato de cotización que tenía la prima complementaria originalmente en el proyecto. Además, se especifica que el valor de la prima complementaria será fijado en UF. También se establece que será el director de Fonasa quien adecuará, mediante resolución, el valor de dicha prima en base a criterios objetivos y de conformidad a la fórmula que establezcan las bases de licitación.

Uno de los principales problemas que advirtieron las aseguradoras en el texto original, era que no se establecía un límite para que se prohíba que un afiliado pueda ingresar a esta modalidad sólo para operarse, por ejemplo, y retirarse al día siguiente. Básicamente, en la iniciativa no había ningún artículo con algún requisito o algún plazo establecido que impidiera que las personas puedan entrar y salir cuando quisieran de dicha modalidad.

Ahora, en cambio, se estableció que la inscripción a la MCC será por doce meses, renovable automáticamente por periodos iguales. En tanto, la inscripción y renuncia a la MCC deberá ser informado por el afiliado a Fonasa. “Excepcionalmente, la persona afiliada podrá, en cualquier momento, renunciar a la modalidad fundando su solicitud en cesantía, variación permanente de su cotización legal, y/o de la composición de su grupo familiar. La renuncia de la persona afiliada deberá incluir a todo su grupo familiar”, detallan las indicaciones.

Eguiguren comenta que “a diferencia de las indicaciones del proyecto relativa a las isapres, las referidas a la MCC van en la dirección correcta al simplificarla y buscar poner restricciones para evitar comportamientos estratégicos (cotizo cuando lo necesito, renuncio cuando no) de parte de los eventuales afiliados, que hacían muy difícil de implementar un seguro complementario como ese. Sin embargo, dichas regulaciones aún parecen débiles. Por ejemplo, las indicaciones plantean que se puede renunciar por ´cesantía, variación permanente de su cotización legal´. Eso será muy difícil de fiscalizar y no aplica para los trabajadores informales o por cuenta propia”.

En cuanto a los cambios hechos al contenido mínimo que deberán considerar las bases de licitación de la MCC, las indicaciones incorporaron que se debe considerar el valor de la prima como criterio objetivo para adjudicar la cobertura financiera de la MCC. Asimismo, las bases deberán incluir el deducible del nuevo seguro catastrófico, el que deberá establecerse en proporción a la prima complementaria.

También se debe incluir el porcentaje de cobertura financiera complementaria, el valor referencial de la prima y las fórmulas de adecuación de esta última.