Finalmente llegó de manera oficial la decisión de la Tercera Sala de la Corte Suprema sobre el último gran frente judicial que quedaba pendiente por resolver en la justicia sobre la industria de isapres. Se trata del ajuste del precio por las Garantías Explícitas en Salud (GES), el que se realiza cada tres años, y motivo por el cual los afiliados han recurrido a las Cortes de Apelaciones del país para dejar sin efecto dichas alzas.

El proceso que ahora se judicializó es por el precio que fijaron las isapres en octubre del año pasado para el trienio 2022-2024, donde la industria registró un promedio de cobro de 1,05 UF (unos $36 mil) en prima GES mensual, esto es el equivalente a 12,6 UF anuales, y representó un alza de 48,7% con respecto al proceso anterior (0,7 UF promedio mensual).

En concreto, este jueves el máximo tribunal publicó los fallos sobre la controversia, en los que definió que en este proceso que inició en octubre del año pasado y que rige para el trienio 2022-2024 las isapres no pueden subir el precio GES que tenían establecido previamente, por lo que deberán volver a cobrar lo que habían fijado en el periodo anterior (2019 – 2022).

En todo caso, la Suprema también definió que aquellas isapres que tenían un cobro inferior a 7,2 UF anuales en el precio GES del trienio 2019–2022, ahora podrán ajustar el valor hasta ese monto. Ese es, por ejemplo, el caso de Consalud y Banmédica.

Esto, porque el máximo tribunal consideró el “Informe Final del Estudio de Verificación del Costo Esperado Individual Promedio por Beneficiario del Conjunto Priorizado de Problemas de Salud con Garantías Explícitas 2021″, elaborado por Instituto de Administración de Salud, dependiente de la Facultad de Economía y Negocios (FEN) de la Universidad de Chile, el cual arrojó que el costo esperado individual promedio por beneficiario para las isapres en el trienio 2022-2024 por concepto del GES, sería en promedio de 7,22567 UF anuales.

Bajo ese criterio, la Suprema definió dejar “sin efecto el alza de precio por concepto de prima GES” que habían hecho anteriormente las isapres, lo cual aplica sobre la totalidad de la cartera de afiliados, y no solo para quienes recurrieron a la justicia. También definieron “que no se condena en costas a la recurrida, por no haber sido totalmente vencida”.

Sobre las eventuales devoluciones de precios a los afiliados, el máximo tribunal dejó todo en manos de la Superintendencia de Salud. “Respecto a las sumas que han sido cobradas por la isapre a todos sus afiliados por concepto de prima GES desde octubre de 2022, que sobrepasan el margen determinado por medio de esta sentencia, será el órgano fiscalizador quien, en cada caso, resolverá lo que en derecho corresponda”, señala la sentencia.

En paralelo, la Suprema también resolvió los recursos de protección en materia de alzas de planes isapres y ordenó mantener el aumento del plan base fijado por la Superintendencia de Salud para el año 2023.

En el proceso 2019–2022, las seis isapres principales tenían un cobro promedio GES de 8,2 UF anuales. En octubre pasado, la industria aumentó significativamente sus precios, dejándolos en 12,5 UF anuales promedio. Ahora, con lo fallado por la Suprema, el precio promedio bajará a 8,1 UF anuales. La diferencia en promedio de 4,4 UF, para una cartera cercana a los 2,9 millones de beneficiarios, equivale a cerca de 12,8 millones de UF al año. Así, en el trienio 2022-2025, la industria dejaría de percibir más de US$ 1.500 millones en ingresos por GES.

La que tendrá que hacer la mayor rebaja del precio GES con este fallo es Consalud. La isapre controlada por la Cámara Chilena de la Construcción había subido su precio GES desde las 7,14 UF anuales que tenía en el proceso 2019–2022, a 16,68 UF anuales en octubre del año pasado. Pero ahora tendrá que ajustar esa prima a 7,22 UF anual, lo que significa una baja de 56,7%.

La segunda mayor baja la tendrá que hacer Cruz Blanca. La isapre de propiedad del grupo inglés Bupa había subido la prima desde 8,88 UF a 14,736 UF. Pero ahora tendrá que volver al primero de esos valores, lo que implica una baja de 39,7%.

Nueva Masvida había subido su cobro desde 9,54 UF a 15,48 UF y ahora tendrá que volver al primero de esos precios, esto es una reducción de 38%. En tanto, Banmédica había subido el precio GES desde 7,08 UF a 9,96 UF, pero ahora lo tendrá que reducir a 7,22 UF, representando una caída de 27,5%.

Por su parte, Vida Tres había subido el precio desde 7,56 UF a 10,2 UF, y ahora lo tendrá que reducir al primer valor, marcando una baja de 25,8%.

La Corte Suprema en sus sentencias señala que “tras un nuevo estudio de los antecedentes, esta Corte estima que el referente objetivo respecto del valor de la prima GES no puede ser aquél fijado como Prima Universal por el Ministerio de Hacienda al inicio del proceso de fijación de las Garantías Explícitas sobre que recae, sino aquél establecido tras el estudio licitado al efecto y que determina el precio estimado promedio por beneficiario de la prestación de las garantías que se trata”.

Ahí se refiere al estudio hecho por la FEN. “La entidad independiente que realizó dicho estudio, determinó que el costo esperado individual por beneficiario de isapre es de 5,124 UF anuales para el GES vigente del año 2019, proyectándose un valor de 7,183 UF anuales para el año 2022 con las modificaciones propuestas para el GES 2022; de 7,086 UF para el año 2023, y de 7,408 UF anuales para el año 2024, lo que da un promedio de 7,22567 UF anuales como costo esperado individual promedio por beneficiario para las isapre”.

El máximo tribunal dice que este estudio “constituye una herramienta técnica que considera el valor real de los grupos de prestaciones asociadas a los problemas de salud vigentes y todas las modificaciones proyectadas (...) No obstante lo anterior, dicho estudio, atendido los parámetros con que fue realizado, y por establecer un valor promedio para todas las isapre, no considera la naturaleza de la cartera de beneficiarios, red de prestadores y otras características propias de cada isapre en particular, que podrían hacer variar, respecto de cada una de ellas, los costos esperados de sus beneficiarios para la atención de los problemas de salud que se garantizan mediante la prima GES”:

La Suprema dice que dicho estudio tampoco “considera como prestaciones de salud valorables todas las que deben proveerse a los nonatos y menores de edad, respecto de los cuales esta Corte ha establecido que sí deben ser consideradas, al punto que se ha estimado que, respecto de ellos, no rige el factor establecido en la Tabla Única correspondiente”.

Y añade que el estudio “tampoco considera el valor de la prima GES establecido para todos los beneficiarios de la recurrida en el proceso anterior y que si bien, respecto de algunos de ellos fue rebajado de conformidad con el criterio de la Prima Universal, esta Corte no anuló en tales fallos el alza de la prima en sí misma, sino únicamente respecto de cada recurrente, por lo que su validez en términos generales no puede ser ahora desconocida, a pesar de que, eventualmente, pudiera ser superior al costo promedio estimado por beneficiario por el estudio encargado al efecto, toda vez que se trata de situaciones ya consolidadas, verificadas hace más de tres años a la fecha, que no es posible modificar en perjuicio de la recurrida”.

En consecuencia, la Corte señala que “resulta arbitraria, vulnerando la garantía contemplada en el numeral 2° del artículo 19 de la Constitución Política de la República, esto es, la igualdad ante la ley, por carecer de fundamentos objetivos, un alza del precio de la prima GES que exceda significativamente del precio promedio estimado por beneficiario establecido en el estudio licitado al efecto, que en este período se ha fijado en 7,22567 UF, o el de la prima GES vigente para el trienio anterior, si esta resulta ser mayor”.

La sentencia fue pronunciado por la Tercera Sala de la Corte Suprema, integrada por los ministros Sergio Muñoz, Ángela Vivanco, Adelita Ravanales, Mario Carroza, y Jean Pierre Matus. Pero no fue unánime. Vivanco votó en contra y Muñoz hizo una prevención.

Muñoz estuvo por aplicar el promedio del Estudio de Verificación de Costos (EVC) ya aludido, sin otra consideración. Es decir, fijar el precio GES en 7,22 UF.

Por su parte, la ministra Vivanco estimó que, sobre el promedio aludido del EVC, correspondía autorizar un aumento de la prima GES de un 20% de alza, “lo que llevaría a establecer un tope máximo a cobrar por prima GES por las Isapres el total de 8,67 UF anuales por beneficiario”.

Esto argumentó Vivanco, “se justifica, precisamente, en razón de establecerse a través de este fallo un precio común para todos los afiliados de la isapre, efecto general que, por su naturaleza, requiere y demanda hacer un ajuste prudencial que reconozca aspectos objetivos del financiamiento del GES que no han sido considerados en el ´Estudio de Costo Esperado Individual Promedio por Beneficiario del Conjunto Priorizado de Problemas de Salud con Garantías Explícitas 2021´ y que requieren de una estimación, precisamente porque esta Corte ha ordenado en sus fallos que tales valores no pueden considerarse a cobrar vía tabla de factores, sino directamente en los valores GES correspondientes, como viene ordenándose desde los primeros fallos del llamado factor hijo (...) y luego refrendado en el fallo sobre tabla de factores ya mencionado”.

Además, consideró que “utilizar como referencia, para la determinación del precio GES actual, los valores del proceso GES anterior resulta improcedente, toda vez que dichos valores fueron desechados en el fallo correspondiente de esta misma Corte, para efectos particulares (Roles N° 32.982-2019 y N° 34.202-2019) y no aparece posible revivirlos para establecer determinaciones de efecto general ahora”.

Vivanco también se refirió sobre “el efecto general de la sentencia y las eventuales devoluciones que se generen”. Allí dijo que en realidad si bien el precio GES que se debe aplicar debe ser para todos los afiliados, las devoluciones deberían ser solo para quienes recurrieron a la justicia. A diferencia de lo que fallaron los otros ministros, quienes establecieron que las eventuales devoluciones que pueda definir el regulador serían sobre “todos sus afiliados”.

Al respecto, Vivanco argumenta: “Si bien esta disidente comparte que el fallo de esta Corte en materia de GES tiene un efecto general respecto de todos los contratos suscritos con los afiliados de la isapre respectiva, dado que se trata de un margen que se fija jurisdiccionalmente para el monto único que por dicho concepto se cobra, tal efecto general rige a partir del momento en que el fallo se encuentra ejecutoriado, con el propósito que la Isapre ajuste el precio único del GES a lo aquí ordenado y dentro del plazo que se le ha impuesto, una cosa distinta sucede respecto de las eventuales devoluciones de lo pagado por los afiliados”.

Y agrega que “sobre tales eventuales devoluciones a favor de los afiliados, que se generan con motivo de la adecuación del precio por prima GES con ocasión de lo decidido por esta Corte, esta disidente considera que éstas son exigibles únicamente por aquellos afectados que interpusieron acciones solicitando las referidas restituciones y en tales términos debe ser instruida la autoridad sectorial, que deberá fijar las sumas correspondientes, no pudiendo extenderse tal cálculo a los afiliados que no las han solicitado en sus correspondientes acciones o, más aún, que no han presentado acción alguna”.