En Chile, según el informe entregado este miércoles 20 por la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva (Sochimi), de 122 centros médicos consultados, 269 pacientes se encuentran dispuestos en posición “prono”, técnica en la que el paciente es ubicado boca abajo, y que ha sido de gran utilidad en medio de la pandemia de coronavirus.
El número es significativamente mayor que lo observado el 16 de abril, cuando en el mismo informe y con cantidad similar de centros consultados, los pacientes llegaban a 64, cifra que con el pasar de los días se fue incrementando.
Este método, en apariencia simple, está siendo cada vez más utilizado por especialistas de todo el mundo y de acuerdo a los especialistas, va en aumento.
Según Alejandro Guerra, médico coordinador de la Unidad de Pacientes Críticos Adulto en la Clínica Ciudad del Mar, esta posición se conoce teóricamente hace dos décadas, aunque recién hace siete años estudios científicos en pacientes graves lograron demostrar su utilidad. Desde entonces, se usa como una técnica comprobada, pero no en todos los casos.
“Es de esas técnicas antiguas de las que nunca supimos si servían o no, pero ya hace pocos años la evidencia aseguró su utilidad”, señala. “Quizá llame la atención debido a que no es una posición natural de descanso, y es más bien una técnica respiratoria reservada para casos muy puntuales relacionados a enfermedades graves de este tipo. Por lo tanto, es algo que habitualmente en las UCI se emplea, pero de manera muy excepcional”.
Guerra explica que la ventaja es que los pacientes con el virus tienen una respuesta especialmente buena a esta técnica, incluso mejor que la respuesta para el uso que se le habíamos entregado hasta este momento: "De ahí es que la estamos usando de manera muy amplia con la gran mayoría de pacientes que llegan a ventilación mecánica o alguna condición grave por el coronavirus”.
“Y ahí puede estar la novedad: en este tiempo se está concentrando una gran cantidad de pacientes en esta posición a una frecuencia muchísimo mayor de la que habitualmente usamos”, sostiene.
¿Por qué funciona?
Alejandro Guerra indica que al estar acostados boca arriba, existen distintas zonas de “eficiencia” en el pulmón. Las zonas que quedan hacia el esternón tienen gran cantidad de aire, pero la llegada de sangre no es óptima. Al contrario, en la espalda la llegada de sangre es mayor, pero el pulmón está mucho más aplastado y el aire no llega con tanta facilidad. "En condiciones normales, el humano no utiliza la capacidad pulmonar plena y por eso en gente sana o enfermedades respiratorias leves, la técnica no tiene mucha relevancia”, asevera el facultativo.
Pero en los pacientes graves, la posición de “prono” corrige y hace más homogénea la eficiencia del pulmón entre las zonas que quedan arriba y abajo. Así, cuando la persona queda en esta nueva posición, la zona de la espalda hacia arriba mantiene una buena calidad de circulación sanguínea, pero al no tener el peso del cuerpo, gana mayor distribución de aire.
“Esto nos permite ganar una gran zona del pulmón que antes no teníamos disponible y mejoramos su eficiencia. La idea de esta técnica es que todo el pulmón mejora mucho más la relación de llegada de aire y sangre a los alveolos que es donde se genera el oxígeno”, apunta Guerra.
“Es un proceso secuencial”, cuenta. “Cuando una persona falla en su respiración, lo dormimos para intubarlo y lo conectamos al respirador mecánico. Después viene un período de observación donde evaluamos si tenerlo conectado es suficiente para controlar su emergencia respiratoria, y si en las primeras 4 a 6 horas no da el resultado que esperamos, lo ubicamos en posición prono”.
“Incluso en personas en vigilancia y antes de conectarlos al ventilador mecánico, hemos probado si situarlos en esta posición cuando están despiertos les permite aguantar esa etapa de mejor manera. Y hemos visto resultados promisorios”, asegura.
Además, esto permite lo que se conoce como “ventilación protectora”, que la distribución del gas inspirado a través del ventilador mecánico tenga una menor carga mecánica, de modo que se pueda ahorrar el uso de presión, volumen y oxígeno, consiguiendo un resultado que entregue tiempo mientras el paciente logra su recuperación del cuadro agudo.
"La idea es brindarle al paciente todas las condiciones fisiológicas para soportar la infección y que su propia inmunidad logre repeler al virus, generando un proceso de recuperación y reparación del pulmón, a fin de devolverlo a una condición que le permita escalonadamente ir dependiendo menos del soporte de las maquinas”, sostiene Guerra.
Especialistas dicen que actualmente no se espera a que el paciente llegue a un punto tan complejo de su enfermedad, y que el procedimiento va en aumento.
Caballito de batalla
El Dr. Mauricio Salinas, broncopulmonar de la Clínica Santa María, señala que “el prono no siempre se usa en todos los casos, ya que depende del paciente y su evolución. La diferencia del coronavirus es que hay muchos pacientes que responden al prono pero sin estar intubado ni ventilado en la UCI, lo que llamamos 'prono vigil”, pacientes que se encuentran despiertos al emplear esta técnica y con un equipo simple de oxígeno".
“Esto hasta ahora no se había hecho de forma masiva con otra enfermedad respiratoria. Esto comenzó con los chinos este año, y hay un porcentaje de pacientes -un 25 o 30%- que sólo con ello mejoran y se salvan de entrar a la UCI con un ventilador mecánico”, cuenta.
Salinas indica que cabe considerar que el reporte de la Sochimi sólo toma a los pacientes que se encuentran con prono en una UCI, y ventilados: "Los ‘prono vigil’ son muchos más y hay hospitales y clínicas que los incorporan en la urgencia, mientras el paciente está en espera de una cama boca abajo. Hay un porcentaje importante que mejora y nos podemos ahorrar muchos problemas”, asevera.
El Dr. Alejandro Guerra también revela que hay un aumento en su uso: “El prono es uno de nuestros ‘caballitos de batalla’ para manejar pacientes de coronavirus con fallas respiratorias graves”.
“El prono se está empleando en pacientes intermedios, en una situación estricta de vigilancia y con ayuda de oxígeno. Con algunos estamos haciendo pruebas para ver si la relación entre la llegada del aire y sangre al pulmón sea más óptima y pasen bien esta etapa. Así evitamos tratamientos invasivos como la ventilación mecánica, y a la vez tenemos una terapia de ‘puente’ mientras esperamos una cama crítica”, puntualiza.
“Estamos tratando de echar mano a lo que esté al alcance para ganar tiempo. Si conecto de inmediato a un paciente al ventilador mecánico, estoy utilizando una cama que no siempre está disponible. Pero si hago una prueba de tenerlo un tiempo en prono con oxigeno y vigilado, gano horas y puedo filtrar a los pacientes que pueden salir adelante o ir a la UCI. Pero un prono no va a evitar que un paciente que necesita de un ventilador mecánico prescinda de ello”, sostiene Guerra.
De acuerdo al informe de la Sochimi, hay un total de 1.352 pacientes Covid en ventilación mecánica, y de ellos, 269 se encuentran en esta posición. Casi un 20 por ciento.
Perfil
El Dr. José Gajardo, jefe de la unidad de pacientes críticos de la Clínica Dávila, coincide con e aumento del uso del prono: “Antes de esto se usaba para fallas respiratorias catastróficas. El cambio en esta pandemia a los pacientes en general les va muy bien con esta técnica de rescate, tanto que se hace con el paciente despierto, con un flujo de oxígeno y dejamos de lado la necesidad de un respirador mecánico”.
“Hoy (miércoles) en la unidad tenemos 30 enfermos y 10 o más están boca abajo, entonces el número efectivamente aumentó. La oxigenación boca abajo mejora mucho y nos permite salvar a personas de enfermedades respiratorias mucho más graves”.
Gajardo dice que ha podido determinar un “perfil” de estos pacientes: “Son de entre 30 o 40 años en general, pero el perfil más riesgoso es el de 40 a 60 años, con obesidad e hipertensión. A ellos les pega más duro”.
“El prono ha ido en aumento porque también ha aumentado el número de casos. Nos hemos dado cuenta que han ido apareciendo pacientes más jóvenes en ventilación mecánica. Anteriormente, las experiencias en China o Europa indicaban que la mayoría eran adultos mayores, algo que ha cambiado al menos en Chile. Hay una proporción importante de jóvenes”, sostiene Alejandro Guerra.
