Bien por Chile: ¿Por qué detectar una mayor proporción de infecciones salva vidas?
En un ambiente altamente polarizado, el ministro de Salud ha anunciado recientemente la disposición de la autoridad sanitaria a incrementar el número de test PCR por coronavirus. Esta es una decisión acertada ya que salva vidas, pero es a su vez riesgosa por la manera en cómo los medios de comunicación y la opinión pública pueden interpretar sus consecuencias.
Esta medida tendrá dos consecuencias directas. La primera y más evidente, es que aumentará el número de casos confirmados (que es un subconjunto del total de infecciones, ya que actualmente la pesquisa de asintomáticos es baja). La segunda, más importante y algo menos intuitiva, es que salvará vidas.
Pero, ¿por qué? En el reportaje publicado el pasado viernes 29 de mayo por este medio, expuse la fuerte relación que existe entre la tasa de detección del virus y el número de fallecidos por Covid-19. La tasa de detección corresponde al porcentaje del total de infectados por coronavirus que son detectados mediante test. Una gran proporción de los infectados no son detectados, principalmente por que son portadores asintomáticos del virus.
Según nuestra investigación, la tasa de detección en Chile es de un 18%. Es decir, 1 de cada 6 infectados por coronavirus sería detectado mediante un examen PCR. Esto implica que 5 de cada 6 infectados por coronavirus podría no saber que porta el virus y, debido a este desconocimiento, podrían distribuir el virus en la población de manera indiscriminada. Estos canales de transmisión asintomática del virus causan muchos fallecimientos al alcanzar a población de alto riesgo (principalmente adultos mayores y personas con condiciones de salud preexistentes).
En nuestro estudio desarrollado en la Universidad de Talca, se describe la fuerte relación entre las tasas de detección de infectados por coronavirus y el número acumulado de fallecimientos por Covid-19. A 60 días del brote pandémico, (esto es, 100 días después de la confirmación de los primeros 100 casos), la relación es representada en la Figura 1 mediante la comparación entre países.
Después de controlar por factores como el PIB per capita, el porcentaje del PIB que se destina a salud, el perfil de edad de la población, entre otros controles necesarios, la relación sigue siendo robusta y es de extremadamente alta magnitud. Tal y como se señala en el resumen de nuestro trabajo (actualmente en revisión de pares en Frontiers in Public Health), si Estados Unidos hubiese detectado con la misma intensidad que Corea del Sur a 45 días del brote pandémico, habrían podido salvar a 23 mil de las 31 mil víctimas por Covid-19 reportadas a esa fecha.
El rol de los asintomáticos y presintomáticos
¿Por qué detectar una mayor proporción de las infecciones salva vidas? La respuesta radica en el potencial que tienen los test de interrumpir cadenas de transmisión. Estas no están exclusivamente compuestas por individuos confirmados Covid-19. Además están formadas por individuos asintomáticos o en etapa presintomática (muy contagiosa) y que, de manera inadvertida, infecta a poblaciones con mayor riesgo relativo.
La evidencia científica está convergiendo a establecer que una proporción importante de los individuos que trasmiten la infección a los grupo de riesgo, son portadores asintomáticos, o bien, lo hacen en su etapa presintomática. Por lo tanto, detectar a estos portadores silenciosos del virus tiene el potencial de salvar muchas vidas y, como lo señalo en el artículo que antecede a esta columna, Chile debiese declararlo una prioridad nacional. Para que el aumento en el número de test se traduzca en menos fallecimientos, es imprescindible que los resultados de éstos sean procesados en el menor tiempo posible. Retrasos en la entrega de los resultados (de varios días y semanas) pueden anular el efecto salvador que tienen los test.
Chile en el contexto internacional
Según nuestro estudio, a 45 días del brote pandémico, Chile ocupa el lugar 22 de 80 países en el ranking de detección de las infecciones. Ese día, el 30 de abril, Chile acumulaba un total de 216 fallecidos por Covid-19. Otros países, en su día equivalente en la fase pandémica, contabilizaban un número muy superior de víctimas. Por ejemplo España, contabilizaba 18,893 fallecidos y una tasa de detección del 8.3%. Estados Unidos contabilizaba 30,985 fallecidos y una tasa de detección del 7.9%.
A pesar esto, existen países que han detectado mejor que Chile. Por ejemplo, a 45 días del brote pandémico, Israel detectaba un 39,5% y registraba 199 víctimas fatales. Por su parte, Australia detectaba el 64,1% y registraba apenas 74 fallecimientos.
La conclusión del estudio es clara: Chile lo ha hecho relativamente bien. No obstante, si la tasa de detección de las infecciones cae en el tiempo (producto de un aumento proporcional de las infecciones mayor que de los casos detectados), es probable que retrocedamos en el ranking y la cantidad de víctimas aumente sólo a causa de una menor detección. Según nuestros cálculos, el 15 de mayo, nuestra tasa de detección llegaba al 18% y nuestra posición en el ranking caía al lugar 31.
Basado en nuestro análisis empírico, se puede simular el número acumulado de fallecidos por Covid-19 si hubiésemos detectado como lo hacían otros países. A 60 días del brote pandémico (el 15 de mayo para Chile), si hubiésemos detectado como España, habríamos lamentado aproximadamente 557 fallecimientos. Es decir, habríamos lamentado alrededor de 200 fallecimientos que se evitaron gracias a detectar en términos relativos más que España. Por el contrario, si hubiésemos detectado como Alemania, habríamos podido salvar aproximadamente 70 vidas.
Detección, trazabilidad y aislamiento. El rol de las cuarentenas
La realización de test para detectar las infecciones explica en gran medida la cantidad acumulada de fallecidos, pero no aclara en su totalidad las discrepancias de fallecimientos entre países. Es así como diferencias en los niveles de trazabilidad de los contactos, la efectividad del aislamiento de la población infectada y la protección de los grupos especialmente vulnerables a la infección, juegan también un rol importante. No obstante, tanto la trazabilidad como el aislamiento necesariamente se basan en los esfuerzo de detección del virus.
La evidencia nos enseña que el éxito de las estrategias no depende en si de la implementación de cuarentenas. Según el reporte publicado en The Lancet el 9 de mayo, Nueva Zelandia adoptó una exitosa estrategia de eliminación del virus basada en una cuarentena total y testeo masivo. Por otra parte, Uruguay evitó una política de cuarentenas estrictas apelando a la responsabilidad de la población en la promoción del aislamiento. Además y relevantes para el contexto chileno, el sistema de bienestar social uruguayo contribuyó al éxito de su enfoque. Para enfrentar futuras pandemias en nuestro país, sería necesario evaluar la pertinencia de la introducción de cuarentenas de manera inmediata. Esto facilitaría, aún con un bajo número de test, altas tasas de detección que pueden ser luego sostenidas en el tiempo.
Generando buenos incentivos
Muchos medios de comunicación tienden a confundir el número de nuevos casos de contagio confirmados con el número de nuevos contagios. No hay que perder de vista que los casos confirmados son solo un subconjunto de la población infectada. El primer grupo es bastante más grande, porque contiene a pacientes Covid-19 no confirmados y los individuos asintomáticos no confirmados.
El problema de incentivos se manifiesta al considerar que el aumento de los casos confirmados es una mala noticia. Muy por el contrario, el aumento de los casos confirmados es sin duda una buena noticia. En primer lugar, porque se abre la posibilidad de aislar a personas pertenecientes a la población de riesgo (para ello, la política de albergues es adecuada). De la misma forma, el detectar a un portador silencioso salva vidas porque previene la infección de grupos de alto riesgo.
Ruego considerar a todos los líderes de opinión evitar expresar la idea de que el aumento de casos confirmados representa un empeoramiento de la situación. Si se considera que la literatura científica de vanguardia estima que la población asintomática puede representar entre un 50% y 80% del total de infecciones, el aumento en los casos confirmados no es más que la constatación de una realidad. Esta constatación puede, por el contrario, interpretarse de manera positiva porque ilumina el panorama de contagios y muy probablemente salva vidas al detener cadenas de contagio entre personas asintomáticas.
Si el objetivo de la política de salud es salvar vidas, debemos todos unirnos detrás del aumento de los test y no escandalizarnos cuando los casos confirmados asciendan, por ejemplo, a 8 mil, 10 mil o 12 mil por día. Cada caso confirmado, en especial de aquellos que portan el virus de manera silenciosa, es una buena noticia, es como una bomba desactivada que trae consigo una reducción del sufrimiento. En consecuencia, el gobierno debiese proponerse metas más ambiciosas en cuanto a cantidad de test. Sería ideal llegar de manera gradual a los 25 o 30 mil test por día.
¿Qué indicador usar como medida del manejo de la pandemia?
La respuesta a la pregunta anterior no es fácil. Una alternativa es usar las tasas de detección como fueron calculadas en nuestro estudio, no obstante, ellas son calculadas con un rezago significativo y por lo tanto, no proveen información a tiempo real.
Una alternativa interesante es el crecimiento de cantidad confirmada de infecciones asintomáticas reportadas. Esta cifra es de interés dada la correlación teórica que existe entre el total de infectados y la proporción de población asintomática. Por lo tanto, el crecimiento del número de casos asintomáticos puede ser una buena noticia. Lo contrario sería una mala señal.
Una alternativa, que requiere un nivel de análisis menor y puede ser más fácil de interpretar por la opinión pública, es el número de test PCR diarios que se realizan. En este contexto, más es mejor.
Unidad política y el rol de la ciudadanía
Finalmente, en este adverso escenario, es importante llamar a la unidad y al diálogo político. Esta es una situación histórica donde no debiese haber espacio para pugnas de poder. Toda la energía debe estar puesta en los elementos objetivos que colaboran a superar la pandemia. Éstos naturalmente incluyen acuerdos sociales de apoyo y ayuda hacia los más desaventajados en nuestra sociedad. No obstante, si la ciudadanía no se hace responsable por su autocuidado, mediante el uso estricto de la mascarilla en espacios públicos, el respeto de la distancia entre personas y las medidas de higiene, no es mucho lo que un virtuoso triangulo detección, trazabilidad y aislamiento pueda hacer.
* Profesor Asistente de la Universidad de Talca
