“Boca abajo”: Por qué esta simple y antigua técnica está salvando la vida de muchos pacientes de coronavirus

Se ha visto en imágenes compartidas en las redes sociales y videos de hospitales donde se muestran a los pacientes más graves de coronavirus. Y aunque en apariencia simple, se trata de una antigua técnica que ha demostrado ser efectiva especialmente en este tipo de casos.

El método, conocido en el área médica como “decúbito prono” (en términos comunes, boca abajo), se emplea en pocas oportunidades, pero han resultado ser muy efectivas.

Rodrigo Pérez, kinesiólogo de la unidad de pacientes críticos de la Clínica Alemana, explica que técnicamente “se trata de una estrategia de soporte de la oxigenación y protección pulmonar que implica poner a un paciente boca abajo por un período acotado de días. Durante ese período y asociado a otras estrategias como ventilación mecánica, antibióticos y todo el análisis del equipo multidisciplinario, permite soportar la oxigenación y a la vez tratar de generar una menor injuria pulmonar derivada de la interacción entre la ventilación mecánica y el pulmón del paciente”.

Según el Dr. Alejandro Guerra, médico coordinador de la Unidad de Paciente Crítico Adulto en la Clínica Ciudad del Mar, esta posición se conoce teóricamente hace dos décadas, aunque no fue hasta unos siete años donde estudios científicos en pacientes graves lograron demostrar su utilidad. Desde entonces, se usa como una técnica comprobada.

“Es de esas técnicas antiguas de las que nunca supimos si servían o no, pero ya hace pocos años la evidencia aseguró su utilidad”, señala. "Quizá llame la atención debido a que no es una posición natural de descanso, y es más bien una técnica respiratoria reservada para casos muy puntuales relacionados a enfermedades graves de este tipo. Por lo tanto, es algo que habitualmente en las UCI se emplea, pero de manera muy excepcional.

De acuerdo al especialista, el 80% de la gente con coronavirus presenta fallas leves y molestias generales (dolor muscular, de cabeza, congestión nasal, etc), propios de una fuerte gripe. El 20% restante que sí debe llegar al centro hospitalario son quienes tienen fallas respiratorias y cuadros inflamatorios graves. Pero un 5% de los casos sí requiere conectarse a un respirador mecánico. Para ellos se está usando esta técnica, no sólo en Chile, sino también en otros lados del mundo.

En 2013, un estudio publicado en The New England Journal of Medicine encontró que esta posición tan poco usual ayudó a reducir las tasas de mortalidad para pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave, un tipo de insuficiencia respiratoria causada por inflamación en los pulmones que los pacientes con casos graves de Covid-19 también están experimentando.

Sin embargo, el estudio sólo observó a pacientes con ventiladores, lo que implica que hasta este momento no estaba claro qué ocurriría con los pacientes que no estaban tan gravemente enfermos.

Otra investigación más reciente, publicada en marzo y realizada en un hospital de Wuhan (China) descubrió que tumbarse boca abajo era en algunos casos, más útil que aplicar presión en los pulmones empleando ventiladores en pacientes con el virus.

“Este estudio es la primera descripción del comportamiento de los pulmones en pacientes con Covid-19 grave que requieren ventilación mecánica y reciben presión positiva”, señala en el estudio Haibo Qiu, profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad del Sudeste de Nanjing, China.

“Esto implica que algunos pacientes no responden bien a la presión positiva alta y responden mejor a esta nueva posición”, concluyó.

Guerra explica que “la ventaja es que los pacientes con el virus tienen una respuesta especialmente buena a esta técnica, incluso mejor que la respuesta para el uso que le habíamos dado hasta este momento. De ahí es que la estamos usando de manera muy amplia con la gran mayoría de pacientes que llegan a ventilación mecánica o alguna condición grave por el coronavirus”.

“Y ahí puede estar la novedad: en este tiempo se está concentrando una gran cantidad de pacientes en esta posición a una frecuencia muchísimo mayor de la que habitualmente usamos”, sostiene.

El especialista indica que si bien en el mundo médico esta técnica no es nueva, sí es novedoso el hecho de su uso en estos pacientes y su generalización en el estado actual, ya que se emplea en pacientes muy graves e incluso existen recomendaciones de la OMS. Por ello, hoy en estos casos no se espera a que el paciente llegue a ese punto tan complejo.

Alejandro Guerra indica que al estar acostados boca arriba, existen distintas zonas de ‘eficiencia’ en el pulmón. Las zonas que quedan hacia el esternón tienen gran cantidad de aire, pero la llegada de sangre no es óptima. Al contrario, en la espalda la llegada de sangre es mayor, pero el pulmón está mucho más aplastado y el aire no llega con tanta facilidad. "En condiciones normales, nosotros no utilizamos la capacidad pulmonar plena y es por eso en que en gente sana o enfermedades respiratorias leves, la técnica no tiene mucha relevancia”, asevera el facultativo.

“Se busca contactar las zonas de pulmón mejor aireadas -o más sanas- con mejor circulación sanguínea”, añade Rodrigo Pérez. "Lo que se sabe es que para lograr un adecuado intercambio de gases debemos tener dos condiciones: una adecuada circulación sanguínea y aireación del pulmón. En estos casos estas condiciones se alteran y poner boca abajo a un paciente permite que las zonas que están colapsadas por la enfermedad, entren en contacto con mayor aireación, y viceversa”.

Así, en los pacientes graves, la posición de “prono” corrige y hace más homogénea la eficiencia del pulmón entre las zonas que quedan arriba y abajo. Así, cuando la persona queda en esta nueva posición, la zona de la espalda hacia arriba mantiene su circulación sanguínea de buena calidad, pero gana mayor distribución de aire, al no tener el peso del cuerpo.

“Esto nos permite ganar una gran zona del pulmón que antes no teníamos disponible y mejoramos su eficiencia. La idea de esta técnica es que todo el pulmón mejora mucho más la relación de llegada de aire y sangre a los alveolos que es donde se genera el oxígeno”, apunta el Dr. Guerra.

“Es un proceso secuencial”, cuenta. “Cuando una persona falla en su respiración, lo dormimos para intubarlo y lo conectamos al respirador mecánico. Después viene un período de observación donde evaluamos si tenerlo conectado es suficiente para controlar su emergencia respiratoria, y si en las primeras 4 a 6 horas no da el resultado que esperamos, lo ubicamos en posición prono”.

“Incluso en personas en vigilancia y antes de conectarlos al ventilador mecánico, hemos probado si situarlos en esta posición cuando están despiertos les permite aguantar esa etapa de mejor manera. Y hemos visto resultados promisorios”, asegura.

“Para el coronavirus hemos hecho modificaciones adicionales, como usarla por un tiempo mas largo que lo habitual. Antes eran sólo 16 horas y después el paciente volvía a su posición normal. Hoy pueden ser 2 a 3 días continuos antes de evaluar si ponemos al paciente boca arriba nuevamente”, apunta.

Rodrigo Pérez añade que además, esto permite lo que se conoce como “ventilación protectora”: “Esto tiene como objetivo que la distribución del gas inspirado a través del ventilador mecánico tenga una menor carga mecánica, de modo que podamos ahorrar el uso de presión, volumen y oxígeno, consiguiendo un resultado que nos entregue tiempo mientras el paciente logra su recuperación del cuadro agudo”.

“La idea es brindarle al paciente todas las condiciones fisiológicas para soportar la infección y que su propia inmunidad logre repeler al virus, generando un proceso de recuperación y reparación del pulmón, a fin de devolverlo a una condición que le permita escalonadamente ir dependiendo menos del soporte de las maquinas”.

Entonces, ¿es posible que si estoy enfermo sea todo tan simple como ubicarme boca abajo en la cama? El médico de la Clínica Ciudad del Mar señala que “en gente que no tiene enfermedades graves esta técnica no es muy efectiva. Probablemente algunos pacientes con enfermedades crónicas -antes del coronavirus- se hayan dado cuenta que dormir boca abajo es más cómodo que boca arriba, y puede ser que algo de esta teoría les ayude en la vida cotidiana”.

“Sin embargo, para esta pandemia de coronavirus la posición boca abajo no es una técnica que vayamos a sugerir como remedio casero. Si alguien tiene una falla respiratoria, es simple: no se debe quedar en casa”, sentencia el especialista.

En estos casos, afirma Guerra, lo que debemos hacer es acudir a un centro hospitalario, y no aventurarnos en técnicas que si bien pueden mejorar en algo la capacidad respiratoria, por otro lado permiten el avance de los problemas generados por el coronavirus.

“Nada de esto por sí solo va a ser efectivo si no hay equipos de salud comprometidos y entrenados, que puedan secuencialmente o incluso en conjunción, usar estas estrategias de manejo para poder llegar a un resultado favorable”, subraya Rodrigo Pérez.

Para aplicar esta técnica hay que tener algunas precauciones: Guerra señala que al poner al paciente boca abajo, las zonas de apoyo del cuerpo (cara, tórax, caderas, muslos, rodillas, pies) quedan sosteniendo el cuerpo contra los colchones, por lo que se emplean aparatos inflables especiales y es necesario planificar cambios de posición constantes cada dos horas hacia un lado del cuerpo. Además se pierden de vista las sondas, catéter o el mismo tubo respiratorio, por lo que hay que ser cuidadosos y los pacientes deben estar sedados.

“La idea es que el paciente quede en una posición similar a un nadador, con un brazo estirado y la cabeza apoyada de costado, con lo que logramos evitar daños en la piel o las zonas de apoyo. Incluso en casos de gravedad extrema y aplicando bien esta técnica, podemos mantenerlo hasta una semana, dejarlo sin lesiones relevantes y evitar su fallecimiento”, puntualiza.