Covid-19 pronto se volverá endémico, y cuanto antes, mejor.
Una epidemia causa una enfermedad generalizada en una región. Una pandemia afecta a varios países o continentes. Una enfermedad se vuelve endémica cuando es manejable -definida, por ejemplo, como que no causa una carga indebida en los hospitales u otros recursos de atención médica- pero es poco probable que se elimine debido a las propiedades inherentes del patógeno.
Australia, China y Nueva Zelanda han aplicado políticas de “Covid cero” que apuntan a la eliminación (reducir la incidencia en una región a cero) o incluso a la erradicación (eliminación mundial). Ese objetivo no es realista. La viruela es la única enfermedad humana que se ha erradicado. El virus de la viruela ha tenido cuatro propiedades que lo hicieron erradicable: la falta de un reservorio animal, signos y síntomas claros y distintivos, un corto período de infecciosidad, inmunidad natural de por vida después de la supervivencia y una vacuna altamente efectiva.
El Sars-CoV-2, por el contrario, es poco probable que se erradique. Tiene reservorios animales, un alto nivel de transmisibilidad (especialmente de la variante Delta) y síntomas superpuestos con otras enfermedades respiratorias. También tiene un período prolongado de infecciosidad, causado por su propensión a propagarse de portadores asintomáticos o presintomáticos.
Es por eso que reducir la enfermedad de una epidemia a una endémica es el mejor caso, uno que permitirá un retorno completo a la normalidad. Muchas infecciones imposibles de erradicar se controlan mediante vacunación y tratamiento. El sarampión, un virus respiratorio altamente transmisible, creó altos niveles de inmunidad entre los adultos que estuvieron expuestos cuando eran niños. Pero hasta que se desarrolló una vacuna en 1963, algunos adultos no inmunes morían cada año.
La tos ferina es causada por una bacteria altamente contagiosa (con síndromes que se superponen con algunos virus respiratorios), pero está controlada en EE.UU. mediante la vacunación de niños, antibióticos y otros tratamientos. (Sin embargo, la indecisión ante las vacunas entre los padres ha provocado brotes de tos ferina y sarampión durante la última década).
Los funcionarios probaron una amplia gama de medidas para controlar el Sars-CoV-2: mascarillas, distanciamiento social, encierros, restricciones de viaje, ventilación, pruebas, rastreo de contactos. Estos tuvieron distintos niveles de éxito, pero finalmente resultaron insuficientes para controlar el virus de forma sostenida. Eso requerirá una inmunidad generalizada. Afortunadamente, se desarrollaron vacunas seguras y eficaces para el Sars-CoV-2 en un tiempo récord. Estas vacunas son la clave para convertir Covid-19 en una enfermedad transmisible endémica pero controlada.
Control significa la reducción de enfermedades graves, no de casos asintomáticos o leves. Dado que las vacunas son muy efectivas para prevenir enfermedades graves por Covid-19, lo que convirtió al Sars-CoV-2 en una amenaza global, pueden servir como conducto para el control.
Los anticuerpos generados por las vacunas disminuirán naturalmente, pero las vacunas desencadenan la creación de células B que quedan relegadas a nuestros bancos de memoria, y estas células B de memoria producen altos niveles de anticuerpos neutralizantes si ven el virus nuevamente, incluso en forma variante. Las células B de memoria son duraderas. Un estudio de Nature de 2008 encontró que los sobrevivientes de la pandemia de gripe de 1918 pudieron producir anticuerpos cuando se expusieron a la misma cepa de influenza nueve décadas después. Las células T (también almacenadas en la memoria celular) generadas por las vacunas nos protegen de enfermedades graves y no se ven afectadas por las variantes.
¿Cómo se vería el Covid-19 endémico? Si podemos controlar la circulación del virus y reducir su capacidad de causar enfermedades graves mediante la vacunación generalizada, el mundo podrá volver a la normalidad. Se producirán brotes de enfermedades graves entre las poblaciones que no estén dispuestas a vacunarse, como vemos con el sarampión y la tos ferina, pero los mandatos pueden ayudar a aumentar las tasas de vacunación.
A medida que la circulación del virus disminuye con el aumento de la inmunidad, Covid-19 seguirá el camino de otros virus respiratorios sobre los que tenemos control. Analizaremos a quienes lleguen al hospital para detectar una variedad de infecciones, incluida la influenza, Covid-19, virus sincicial respiratorio (principalmente en niños) y patógenos bacterianos, y adaptaremos los tratamientos al agente infeccioso. Los síntomas respiratorios moderados de Covid-19 en el entorno ambulatorio pueden tratarse con anticuerpos monoclonales o antivirales ambulatorios (en desarrollo), y los síntomas leves (como otros resfriados comunes) no requieren tratamiento.
La carga de enfermedad que un país está dispuesto a aceptar dependerá de sus prioridades: Dinamarca eliminó todas las restricciones a una tasa de vacunación del 74% y los casos bajos el 10 de septiembre, y Noruega las eliminó el 25 de septiembre a una tasa de vacunación del 67%. Muchos estados de EE.UU. tuvieron una carga excesiva de hospitalizaciones durante la ola Delta, aunque California mantiene las restricciones a pesar de las bajas hospitalizaciones y las altas tasas de vacunación. Tendremos que aceptar que la enfermedad no erradicable es endémica. Una baja carga de enfermedad debería facilitar la transición.
Aunque el Sars-CoV-2 ha demostrado ser impredecible, ningún virus en la historia ha seguido evolucionando hacia una patogenicidad más alta. Como aprendimos del VIH, las mutaciones generalmente implican costos para la aptitud viral o debilitan el virus. Ninguna infección que pueda prevenirse con vacunas o que induzca la inmunidad ha continuado como una pandemia indefinidamente.
Un virus endémico no requiere aislamiento continuo ni otras restricciones; desangrar el Sars-CoV-2 al despojarlo de su capacidad de causar una enfermedad grave a través de la inmunidad lo relegará al destino de los otros cuatro coronavirus circulantes que causan el resfriado. La clave de esta normalidad es la inmunidad. Con una variante altamente transmisible que aumenta la inmunidad en los no vacunados y la refuerza en los vacunados, Covid-19 inevitablemente hará la transición de una epidemia a una endémica.
*El Dr. Gandhi es médico especializado en enfermedades infecciosas y profesor de medicina en la Universidad de California en San Francisco.
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