Con frecuencia he reflexionado sobre los riesgos asociados al futuro de la salud en América Latina, especialmente después del lanzamiento de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), donde se encuentra entre ellos lograr la Cobertura Universal de Salud (CUS). La Organización Mundial de la Salud ha definido algunos indicadores para medir, en más de 200 países del mundo, cómo ha avanzado este compromiso a través de la creación de un “Índice de Cobertura Efectiva de Servicios de Salud” (ICESS). Este índice mide el progreso de 23 indicadores básicos de salud, a lo largo del tiempo, asociados con salud reproductiva, salud materno-infantil, cobertura de inmunización, prevención, promoción y tratamiento de enfermedades crónico-degenerativas. Los datos muestran que nuestro continente avanzó mucho en el logro de la cobertura universal de salud entre 1990 y 2010 y continuó haciéndolo durante el período 2010-2019, aunque a un ritmo más lento.
En 2018, el ICESS (que varía de 0 a 100) en América Latina alcanzó el 63,2%, lo que indica que poco menos de dos tercios de la población regional estaba efectivamente cubierta por servicios de salud. Aunque con una cobertura menor que la de los países ricos (equivalente al 85,8%), este valor colocó a la Región en una mejor posición que el promedio mundial (59,8%), siendo equivalente a los países de Europa del Este y Asia Central, y superior a las regiones mundiales más pobres, como el Sur de Asia (46%) o la África subsahariana (43,9%)
Sin embargo, la pandemia de Covid-19 y los desafíos que ha agregado a los sistemas de salud latinoamericanos muestran que este progreso puede ser más lento en los próximos años. Considerando que en 2018 el ICESS fue de 63,2%, las proyecciones indican que podría llegar a 65,6% en 2023, lo que significa que alrededor de 209 millones de latinoamericanos aún no tendrían cobertura de salud en 2023 (cerca de 34 % de la población regional).
Considerando, por ejemplo, un país como Chile, se observa que en 2018 el ICESS alcanzó 74%, es decir, casi 10 puntos porcentuales por encima del promedio latinoamericano. Sin embargo, en ciertos componentes de este indicador, como el tratamiento de la diarrea y de las infecciones respiratorias agudas en niños, la cobertura fue prácticamente del 100%, mientras que, en otros, como el acceso al tratamiento de la enfermedad renal crónica, leucemia aguda y accidente cerebrovascular, alcanzó coberturas de solamente el 44%, 60% y 62% de la población, respectivamente.
En mi opinión, los principales riesgos asociados al futuro de la salud de América Latina están generalmente asociados a la fragmentación, la calidad, la inequidad y la ineficiencia. Los sistemas de salud de la Región permanecen fragmentados, con estructuras de cobertura pública y privada descoordinadas. Contar con sistemas de salud plurales no es un problema, pero lo que realmente importa es asegurar que exista una estructura de gestión coordinada entre las distintas partes del sistema de salud, a través de marcos regulatorios que eviten o minimicen la doble cobertura o la falta de cobertura.
Los sistemas de salud de la región, en general, no cuentan con un adecuado seguimiento de la calidad de los servicios, llevando a resultados subóptimos e inefectivos para la salud de la población. Mantener la población sana aumenta la eficiencia en el uso de los servicios y lleva a mejores resultados. Por lo tanto, el acceso a los medios de promoción, prevención, detección precoz de enfermedades y tratamiento ambulatorio son siempre imprescindibles. La calidad de los servicios de salud en América Latina también es precaria debido a la falta de continuidad del cuidado entre la atención primaria, las pruebas diagnósticas, la atención hospitalaria, la atención domiciliaria y la prescripción y entrega de medicamentos.
La inequidad en la cobertura es otro gran problema de salud en la Región. Además del 34% sin acceso, quienes tienen cobertura universal no la tienen de manera equitativa. En general, las poblaciones de bajos ingresos solo tienen como opción de acceso los sistemas públicos, que tienen una cobertura y calidad más precarias.
Creo que la ineficiencia de los sistemas de salud de la Región está fundamentalmente asociada a la falta de incentivos y formas de remuneración de los servicios. En América Latina, la tendencia es pagar a los proveedores por el volumen de servicios prestados y no por el resultado alcanzado por la atención médica. Si la remuneración se asociara con el valor, colocando al paciente como el foco del sistema de salud y pagando según los resultados alcanzados por el sistema, aumentaría la resolución y satisfacción de la población, al tiempo que se reducirían los costos.
Las claves de la sostenibilidad del sistema de salud en América Latina radican, en mi opinión, en enfrentar estos cuatro desafíos: reducir la fragmentación entre servicios, mejorar la calidad de la atención, reducir la inequidad en cobertura y acceso, y aumentar la eficiencia. Estos son los caminos que pondrá la CUS, como parte de los ODS, a la disposición de los gobiernos en beneficio de la población latinoamericana. Éste y otros temas sobre el futuro de la Salud serán abordados y detallados en el próximo evento Celebrate Life, el próximo 24 de noviembre para toda Latinoamérica y el Caribe.
*Ex asesor en Salud del Banco Mundial y actual miembro del Consejo del Instituto Brasileño de Valor en Salud (IBRAVS).
