“¿Te gustaría sostener a mi bebé?”
La pregunta de Kelly Spill a la Dra. Andrea Cercek es familiar para cualquier padre orgulloso. Pero cuando se sentaron juntos, rodeados por la familia de Kelly en el porche de su casa en el sur de Nueva Jersey, esa simple pregunta adquirió un significado mucho más conmovedor.
Mientras acunaba suavemente en sus brazos a Mya Grace, de 4 días de nacida, la Dra. Cercek supo que también marcaba un increíble paso adelante en una trayectoria médica que ha llamado la atención en todo el mundo.
“Fue un día muy emotivo. Lloré una y otra vez”, recordó la Dra. Cercek en un comunicado del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSK), centro oncólogico especializado en cáncer con sede en Nueva York. “No puedo expresar con palabras lo que significó tener en brazos a Mya Grace. Fue increíble”.
“Es la primera vez en la historia del cáncer”: Tumor desaparece en 12 pacientes tras exitosa terapia
Apenas unos años antes, Kelly temía que su sueño de tener una familia numerosa se hiciera añicos cuando le diagnosticaron cáncer de recto a los 28 años. La noticia llegó poco después del nacimiento de su primer hijo, Jayce. Kelly y su marido, John Bonito, estaban devastados.
“Después de que nació Jayce, supe que quería tener otro bebé”, recordó Kelly. “Pero en otro hospital me dijeron que el tratamiento habitual para el cáncer de recto era brutal y que haría que gestar más hijos fuera casi imposible. Fue una de las cosas más difíciles de escuchar”.
Se enteró de otra opción ofrecida por la Dra. Cercek y su colega, el Dr. Luis Díaz Jr., ambos oncólogos gastrointestinales. Ellos y su equipo estaban llevando a cabo un ensayo clínico para investigar si las personas como Kelly, cuyos tumores rectales tienen una mutación genética específica, podrían ser tratadas con una forma de inmunoterapia únicamente.
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Sascha Roth recuerda que la llamada telefónica se produjo en una agitada noche de viernes. Estaba corriendo alrededor de su casa en Washington, DC, para empacar para Nueva York, donde estaba programada para someterse a semanas de radioterapia para el cáncer de recto.
Pero la llamada telefónica de Andrea Cercek, oncóloga médica del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSK), cambió todo, dejando a Sascha “atónita y extasiada, estaba tan feliz”.
La Dra. Cercek le dijo a Sascha, entonces de 38 años, que sus últimas pruebas no mostraron evidencia de cáncer, después de que Sascha se sometió a seis meses de tratamiento como el primer paciente en un ensayo clínico que involucraba inmunoterapia en MSK, según relata un comunicado publicado por el centro médico.
La inmunoterapia aprovecha el propio sistema inmunitario del organismo como aliado contra el cáncer. El ensayo clínico de MSK estaba investigando, por primera vez, si la inmunoterapia por sí sola podía vencer el cáncer de recto que no se había propagado a otros tejidos, en un subconjunto de pacientes cuyo tumor contenía una mutación genética específica.
“Dr. Cercek me dijo que un equipo de médicos examinó mis pruebas”, recordó Sascha. “Y como no pudieron encontrar ningún signo de cáncer, la Dra. Cercek dijo que no había razón para hacerme soportar la radioterapia”.
Tasa de respuesta del 100 %
Estos mismos resultados notables se repetirían para las 12 personas, y contando, en el ensayo clínico de MSK para el cáncer de recto con una mutación particular. Una de ellas fue Kelly Spill, quien cumplió su sueño y fue madre por segunda vez.
Si bien es un ensayo pequeño, los resultados son tan impresionantes que se publicaron en The New England Journal of Medicine y se presentaron en la reunión de oncólogos clínicos más grande de EE.UU. en junio de 2022.
En todos los casos, el cáncer de recto desapareció después de la inmunoterapia, sin necesidad de los tratamientos estándar de radiación, cirugía o quimioterapia, y el cáncer no ha regresado en ninguno de los pacientes, que han estado libres de cáncer por hasta dos años.
“Es increíblemente gratificante”, dijo en ese entonces la Dra. Cercek, “recibir estas lágrimas de felicidad y correos electrónicos felices de los pacientes de este estudio que terminan el tratamiento y se dan cuenta: ‘Oh, Dios mío, puedo mantener todas las funciones corporales normales que temía podría perder con la radiación o la cirugía. "
Su coinvestigador, el oncólogo médico de MSK Luis Diaz, Jr., estaba igualmente emocionado. Ha pasado su carrera estudiando cómo vencer el cáncer con inmunoterapia. “Es realmente emocionante”, dijo en 2022 el Dr. Díaz, miembro de la Junta Asesora Nacional del Cáncer de la Casa Blanca. “Creo que este es un gran paso adelante para los pacientes”.
Uso de la inmunoterapia antes para atacar una mutación genética
Los doctores Cercek y Díaz explican que la investigación de su equipo fue impulsada por dos ideas clave.
La primera premisa, dijo el Dr. Díaz, es averiguar con precisión qué pacientes se benefician más de la inmunoterapia, para que puedan recibirla de inmediato. “La inmunoterapia ha demostrado ser exitosa en el tratamiento de un subconjunto de pacientes con cáncer de colon y recto que ha hecho metástasis, lo que significa que se ha diseminado a otros tejidos”.
Los pacientes de este subgrupo, explicó el Dr. Díaz, tienen tumores con una composición genética específica conocida como reparación deficiente de errores de emparejamiento (MMRd) o inestabilidad de microsatélites (MSI).
Se cree que entre el 5 % y el 10 % de todos los pacientes con cáncer de recto tienen tumores MMRd, incluidos todos los pacientes en el ensayo clínico de MSK en el que participó Sascha y Kelly. Hay 45.000 estadounidenses diagnosticados con cáncer de recto al año.
“Un tumor MMRd desarrolla un defecto en su capacidad para reparar ciertos tipos de mutaciones que ocurren en las células. Cuando esas mutaciones se acumulan en el tumor, estimulan el sistema inmunitario, que ataca las células cancerosas cargadas de mutaciones”, dice el Dr. Diaz, quien dirige la división de Oncología de Tumores Sólidos de MSK y ocupa la presidencia de la familia Grayer.
Pero el cáncer tiene un truco bajo la manga para evitar que el sistema inmunitario haga su trabajo.
Un combate de lucha libre entre el cáncer y el sistema inmunológico
Las células inmunitarias contienen una protección llamada punto de control, para evitar que ataquen a las células normales. Las células cancerosas pueden activar esta protección y desactivar las células inmunitarias, lo que permite que un tumor se oculte y crezca.
Sin embargo, la inmunoterapia puede cambiar las cosas una vez más.
Un agente de inmunoterapia llamado inhibidor de puntos de control libera el freno de una célula inmunitaria y la libera para que reconozca y ataque a las células cancerosas. “Cuando se quitan los frenos a las células inmunitarias, las células MMRd se ven especialmente extrañas porque tienen muchas mutaciones. Entonces las células inmunitarias atacan con mucha más fuerza”, explica la Dra. Cercek.
La pionera investigación del Dr. Díaz en el tratamiento del cáncer con inmunoterapia ya había demostrado que los inhibidores de puntos de control podrían “ayudar a las personas con tumores colorrectales MMRd que se han propagado”, dice. “Pensamos: ‘Intentémoslo antes de que el cáncer haga metástasis como primera línea de tratamiento’. "
Evitar los efectos secundarios que alteran la vida
La segunda premisa del ensayo clínico fue evitar la toxicidad asociada a menudo con el tratamiento del cáncer de recto.
La Dra. Cercek explicó: “Nuestro primer deber es salvar la vida de nuestro paciente. Pero el tratamiento estándar para el cáncer de recto con cirugía, radiación y quimioterapia puede ser particularmente difícil para las personas debido a la ubicación del tumor”. Ella continuó: “Pueden sufrir disfunción intestinal y vesical que altera la vida, incontinencia, infertilidad, disfunción sexual y más”.
El Dr. Díaz señaló: “Obviamente, eso también puede conducir a muchos problemas de autoestima y psiquiátricos”.
Para evitar estas toxicidades, muchos enfoques para el cáncer de recto intentan reducir el tamaño del tumor tanto como sea posible con quimioterapia y radiación para facilitar la cirugía. Dres. Cercek y Díaz supusieron que la inmunoterapia en pacientes con MMRd podría reducir el tamaño del tumor de manera similar para permitir una cirugía más exitosa.
Pero la Dra. Cercek propuso ir más allá: en los pacientes en los que la inmunoterapia hizo que el cáncer desapareciera por completo, los médicos omitirían la quimioterapia, la radiación y la cirugía y, en cambio, controlarían de cerca cualquier signo de recurrencia. El Dr. Díaz dice que esta decisión de la Dra. Cercek fue “un momento de clase mundial” que prometía cambiar la vida de los pacientes sí funcionaba.
Todos los pacientes en el ensayo deben tener tumores rectales en etapa 2 o 3 que sean MMRd, lo que hace que su cáncer sea particularmente sensible a la inmunoterapia. Los pacientes recibieron el inhibidor del punto de control dostarlimab (Jemperli) por vía intravenosa cada tres semanas, durante seis meses.
Sus tumores fueron seguidos de cerca, explica el Dr. Diaz, “usando imágenes, visualización como endoscopia, así como otros métodos”.
“Me siento normal otra vez”
Los resultados sorprendieron incluso a los Drs. Cercek y Díaz.
“La inmunoterapia redujo los tumores mucho más rápido de lo que esperaba”, dijo la Dra. Cercek. “Mi enfermera investigadora, Jenna Sinopoli, me decía: ‘El paciente solo recibió un tratamiento y ya no sangra más y el terrible dolor se ha ido’. “La Dra. Cercek recordó: “Los pacientes venían a mi consultorio después de solo dos o tres tratamientos y decían: ‘Esto es increíble. Me siento normal otra vez’”.
Como el primer paciente en inscribirse en el ensayo, el equipo de investigación estaba ansioso de que la experiencia de Sascha pudiera resultar ser un caso atípico. Sascha explicó: “Antes de venir a MSK, los oncólogos de otro centro médico me dijeron que necesitaba quimioterapia, radiación y cirugía. En cambio, recibir infusiones de inmunoterapia cada pocas semanas en Nueva York sin efectos secundarios parecía pan comido en comparación”.
Resultó que Sascha no era una excepción. El Dr. Díaz reccordó su creciente entusiasmo porque “el primer paciente tuvo una respuesta completa a la terapia y no necesitó nada más. Luego, el segundo paciente no necesitó cirugía ni radiación. Luego el tercero. Muy pronto estamos en el décimo paciente que tuvo una respuesta completa. Eso es increíble.”
Los pacientes, por supuesto, estaban aún más emocionados. “Un joven y su familia se quedaron sentados en un silencio atónito cuando les dije que su cáncer había desaparecido”, rememoró la Dra. Cercek. “Luego nos agradecieron una y otra vez”. Ella continúa: “Una mujer joven miró la pantalla durante un examen y preguntó: ‘¿Dónde está el tumor?’ ‘Se ha ido’, le dijimos”.
La Dra. Cercek dijo: “La parte más emocionante de esto es que cada uno de nuestros pacientes solo ha necesitado inmunoterapia. No hemos irradiado a nadie, y no hemos sometido a nadie a cirugía”. Ella continúa: “Han conservado la función intestinal normal, la función de la vejiga, la función sexual, la fertilidad. Las mujeres tienen su útero y sus ovarios. Es notable”.
Próximos pasos para los pacientes
Dres. Cercek y Diaz quieren que las personas con tumores de cáncer de recto que son MMRd sepan que el ensayo clínico continúa inscribiendo pacientes y está creciendo. El Dr. Díaz dijo: “Nuestro mensaje es: Hágase la prueba si tiene cáncer de recto para ver si el tumor es MMRd. Independientemente de la etapa en la que se encuentre el cáncer, tenemos un ensayo en MSK que puede ayudarlo. Y MSK tiene una experiencia especial que realmente importa”.
Kelly fue una de las inscritas en el ensayo y recibió infusiones de una forma de inmunoterapia llamada inhibidor de puntos de control, que ayuda al sistema inmunitario a reconocer y atacar las células cancerosas.
Cuando se informaron por primera vez los resultados del ensayo, ya 18 personas con cáncer rectal habían participado en las pruebas. Sorprendentemente, todas las personas, incluida Kelly, vieron desaparecer su tumor sin quimioterapia, radiación ni cirugía adicionales, un resultado tan raro que se ha calculado en un billón entre uno.
Meses después de dejar el tratamiento, Kelly se enteró de que estaba embarazada de Mya. “La veo como un milagro”, dice Kelly, quien le dijo al Dr. Cercek: “Ella está aquí gracias a ti”.
Mientras la Dra. Cercek se despedía con lágrimas de felicidad y sonrisas, la madre de Kelly la abrazó, mientras que Jayce, de 3 años, abrazó la pierna de la Dra. Cercek.
“La madre de Kelly susurró: ‘Gracias por salvar a nuestra familia’”, recuerda el Dr. Cercek. “Y eso realmente le hizo entender lo que esto significa para la próxima generación. Para las personas que tratamos, esto es solo el comienzo”.
Ayuda potencial para otros tipos de cáncer
A medida que continúa el ensayo de cáncer de recto de MSK, el Dr. Díaz dijo que espera que “sea la punta del iceberg”. Explicó que “estamos investigando si este mismo método puede ayudar a otros cánceres en los que los tratamientos a menudo alteran la vida y los tumores pueden ser MMRd. Actualmente estamos inscribiendo pacientes con cáncer gástrico (estómago), de próstata y de páncreas”.
El Dr. Díaz acuñó un término para este nuevo método de usar inmunoterapia sola para combatir los tumores MMRd, llamándolo terapia “inmunoablativa”, que significa usar “inmunoterapia para reemplazar la cirugía, la quimioterapia y la radiación para extirpar el cáncer”. El Dr. Díaz dijo: “Eso puede sonar futurista, pero en este ensayo, tenemos un ejemplo clínico en el que sucedió”.
