Largos períodos de sedación en pacientes con Covid-19 afectan la función del cerebro

Durante mucho tiempo, la comunidad científica comparó el sueño con la anestesia. De hecho, se pensaba que eran dos procesos muy similares. Si se mira una persona anestesiada completamente y a otra que está en un sueño profundo, se verán iguales, pero desde el punto de vista de su actividad cerebral, existen diferencias significativas.

Francisco Flores, es investigador del Hospital General de Massachusetts y académico de la Escuela de Medicina de Harvard. Doctor en Ciencias Biomédicas de la Universidad de Chile, en los últimos diez años ha estudiado los efectos de la anestesia sobre la actividad cerebral y hoy, en medio de la pandemia de Covid-19 más que nunca está convencido de que las consecuencias fisiológicas para los pacientes sedados por semanas debido a esta enfermedad, deberán ser estudiadas en el largo plazo porque los impactos potenciales son aún desconocidos.

El investigador chileno, fue parte de la conferencia Neurosur, organizada por el Instituto de Neurociencia Biomédica (BNI) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y explica que dichos impactos están relacionados con una condición conocida como Síndrome de Desorden Cognitivo Postoperatorio, cuyos trastornos podrían agudizarse en el caso de personas sometidas a largas intubaciones.

“Las consecuencias en la fisiología cerebral de estos prolongados períodos de sedación sobre los pacientes son todavía desconocidas”, indica el científico e instructor en el Departamento de Anestesia en el campus clínico de Harvard.

“Las estadías que estamos viendo en las UCI son muy largas, incluso de un mes o más. Esto significa estar sedado de manera continua por mucho tiempo. Aun cuando hoy existe una mejor comprensión respecto a las dosis a utilizar, recibir anestesia no es algo ideal, por lo que se debiera utilizar durante el menor tiempo posible”, explica.

Doctor en Ciencias Biomédicas de la Universidad de Chile, Flores ha estudiado en los últimos diez años los efectos de la anestesia sobre la actividad cerebral. “Será importante poder describir nuevamente todos los protocolos. Es parte de lo que estamos proyectando estudiar en el Departamento de Anestesia”, agrega el investigador formado en la Universidad de Santiago, y quien estudia los efectos de la anestesia en el cerebro en uno de los principales grupos a nivel mundial, el liderado por el científico estadounidense Emery Brown, referencia mundial en el ámbito de la estadística, neurociencia y la anestesia.

José Ignacio Egaña, coordinador de Neurosur e investigador de BNI, coincide en que se deben estudiar los efectos sobre la fisiología cerebral. Esto tiene que ver con la manipulación farmacológica del cerebro y la capacidad de este órgano de volver a la normalidad, cuestión que podría ser especialmente sensible por dos aspectos relativos a la naturaleza de esta infección: condiciones preexistentes y las largas estadías en UCI.

“La sedación es poner a trabajar al cerebro de una manera que no es habitual. Lo que va a determinar la vuelta a la normalidad de ese cerebro es que esté previamente sano y que el tiempo de intervención sea limitado. Mientras en peores condiciones esté, el riesgo será mayor. El problema radica en la extensión de los tratamientos y también las dificultades para evaluar la actividad cerebral en ese período”, puntualiza el académico del Instituto Milenio de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

Dormir y estar anestesiado no es lo mismo. Sin embargo, ambas situaciones se caracterizan por tener una actividad neurológica bastante sincronizada, hay muchísimo más orden en comparación a cuando un sujeto está despierto. Durante los periodos de vigilia la actividad cerebral es tremendamente desorganizada, lo que permite transitar de un estado a otro.

“Uno podría pensar que el orden es mejor que el desorden pero aquí ocurre al revés, pues en el orden, el cerebro está muy limitado en cuanto a sus posibles estados. Por eso, por ejemplo, cuando estamos sedados o anestesiados no sentimos nada y estamos inconscientes”, puntualiza Flores.

Pese a que aún hay aspectos desconocidos en la materia, Egaña complementa que el estado de anestesia no es un sueño fisiológico, y que por tanto, su actividad cerebral es distinta. La principal diferencia radica en su manipulación farmacológica, que es la causa de que, al volver a un estado de vigilia, el paciente pueda manifestar síntomas del Síndrome del Desorden Cognitivo Postoperatorio.

“Podemos hacer una analogía con un pie enyesado: perderá fuerza y le tomará tiempo recuperar su fortaleza muscular. Al estar privados de sueño y de sus ritmos fisiológicos normales, algunos pacientes se despiertan un poco perdidos, con desatención y no son capaces de percibir de manera adecuada su entorno”, dice Egaña.

La Disfunción Cognitiva Postoperatoria es un síndrome clínico caracterizado por alteraciones en la memoria, concentración, atención, comprensión del lenguaje e integración social posterior al uso de anestésicos y un evento quirúrgico; que persiste después de hasta tres meses de efectuado el procedimiento. Por ejemplo, en caso de cirugías cardíacas para la tercera edad, su incidencia es de entre un 25% y 80%.

Al funcionar el cerebro de manera no fisiológica, diversas acciones, entre ellas la irrigación sanguínea o el ritmo cardíaco, se ven afectadas. “Lo forzamos a estar en un estado que en la naturaleza no existe. El cerebro está diseñado para estar en cualquier estado, vigilia, sueño o meditación, sin manipulación farmacológica. Por eso, cuando retiro esta manipulación, es muy probable que no funcione de la manera habitual y pase a un estado de delirium, que afecta en mayor medida a cerebros frágiles”, señala Egaña.

Flores menciona que probablemente la alteración de las funciones cerebrales postoperatorias se esté intensificando en los últimos meses. “Los profesionales de la UCI tenían protocolos para minimizar los impactos de la disfunción cognitiva en pacientes que estuvieron mucho tiempo sedados. Pero ahora estamos hablando de un mes y eso obligará a describir los protocolos nuevamente”.

Tal como lo han hablado al interior de su grupo de investigación, los efectos de esta problemática en pandemia serán negativos, pero el desafío radica ahora en encontrar nuevas combinaciones de regímenes de infusión de drogas y monitoreo de actividad cerebral que permitan mantener niveles adecuados de sedación, pero contribuyendo a disminuir los daños posteriores. Pese a ello, la posibilidad de analizar en medio de la emergencia las potenciales consecuencias fisiológicas a nivel cerebral es imposible.

“Es un tema bastante crítico de estudiar y que estamos planeando comenzar a investigar en los próximos meses. Preliminarmente estamos tratando de identificar combinaciones de drogas que resulten en menores impactos, pues este tipo de investigaciones toman tiempo. Aún no sabemos cuál va a ser la solución o el efecto más notable en este momento. Por la alta rotación de las UCI, en este minuto no hay tiempo para seguir a los pacientes, debido además a la gigantesca necesidad de camas”, explica Flores.

La Escuela de Medicina de Harvard fue pionera en el uso del éter como anestésico en el siglo XIX (1846). Previo a esto, las operaciones se realizaban sin esta combinación farmacológica que permite que el paciente no perciba dolor. “La tasa de suicidios por los traumas asociados al dolor no era menor”, precisa Flores.

El investigador chileno en Harvard cuenta que un hecho fortuito cambió la historia: en una fiesta, un hombre que aspiró éter se cayó y se quebró la pierna y no manifestó dolor. Un dentista presente observó lo ocurrido y se contactó con un académico de Harvard.

Terminaron haciendo una pequeña cirugía para comprobar la efectividad del método. Esto antecede a su uso masivo en el campo clínico, aunque no sin problemas. Pronto empezaron a documentarse muertes por shock, por el dolor que seguían experimentando a pesar de estar anestesiados.

“El paciente en realidad no siente nada, pero la actividad nerviosa relacionada con el dolor, que afecta la fisiología, la presión arterial, el ritmo cardiaco, seguía estando activa y teniendo los mismos efectos nocivos que si estuvieran despiertos. Entonces se producía la muerte. Ahí se descubrió la necesidad de incorporar los analgésicos y los opioides son los mejores que existen”, cuenta Flores.

Hasta los años ’80, nadie se cuestionó en demasía el impacto de este procedimiento a nivel neurológico. Pero diversos experimentos arrojaron un hallazgo preocupante: los anestésicos actuaban igual que otras drogas y tienen profundos efectos en la actividad cerebral de las personas sedadas: “Esto no era tan obvio hace 40 años”, precisa el científico participante de la conferencia Neurosur.

En Estados Unidos, el uso de los opioides es uno de los principales problemas de salud pública, con más de 47 mil muertes en 2018. Por eso, actualmente, actualmente, el investigador chileno estudia en el Hospital General de Massachussets diversas estrategias para minimizar el uso de este tipo de analgésicos en el ámbito clínico.

“Trabajamos para identificar marcadores de actividad cerebral para la transmisión de los estímulos dolorosos. Una vez sabiendo esto, intentaremos detectar áreas del cerebro involucradas para, de esta manera, buscar qué tipo de manipulaciones proveen el mismo nivel de sedación o analgesia que los opioides”.