El concepto de obesos metabólicamente sanos: ¿ángel o demonio?

La obesidad está oficialmente definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como "una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud". Sin embargo estudios realizados en los últimos años han establecido que no toda obesidad es igual. Existe un grupo que no presenta el perfil de problemas metabólicos y riesgo cardiovascular que normalmente se asocia a estas personas: son los denominados obesos metabólicamente sanos, concepto que es fuente de acalorados debates en la literatura. ¿Es real o es una aberración? ¿Hacemos un daño al divulgar el concepto, o estamos ayudando a las personas con obesidad?

De acuerdo con la última Encuesta Nacional de Salud, en Chile tres de cada cuatro individuos mayores de 15 años padecen de sobrepeso u obesidad, basado en su índice de masa corporal (IMC), que se calcula a partir del peso y la talla (a partir de 30 kg/m2, se clasifica como obeso).

Sin embargo, hoy sabemos que el exceso de peso no es todo lo que importa, y que el riesgo de un obeso de sufrir enfermedades cardiometabólicas no depende del peso o la cantidad de grasa que tiene su organismo, ni siquiera de si su IMC traspasa los límites establecidos, sino que de la calidad, localización y funcionamiento de su grasa.

Si bien el IMC es útil como medida para estudios en grandes grupos de personas, a nivel individual puede llevar a importantes errores. Por ejemplo, un deportista con un alto peso corporal debido a su masa muscular puede tener un IMC que lo clasifica como obeso, pero dada su proporción de grasa y músculo, además de su condición física, su salud cardiometabólica está lejos de estar en riesgo.

Por otra parte, una persona con un IMC dentro del rango normal, pero con un abdomen prominente, probablemente tiene un serio riesgo de salud, dada la acumulación de grasa en la zona visceral.

El porcentaje de grasa y músculo en nuestro organismo es un mucho mejor indicador del riesgo para la salud que guiarse por el peso o el IMC. Pero -y tal como ya se adelantó- existe un grado más de complejidad: la grasa corporal total no es tan importante como su distribución, es decir, saber dónde se acumula esa grasa.

Es así como se han definido dos tipos de obesidad, la tipo "manzana", que se refiere a acumulación grasa a nivel central, en la zona abdominal/visceral, y la tipo "pera", donde la grasa tiende a ubicarse en caderas y muslos. Por diferencias en la composición, el funcionamiento y otras características fisiológicas de los distintos depósitos grasos, la obesidad tipo manzana conlleva un mayor riesgo de presentar enfermedades metabólicas y cardiovasculares que la tipo pera.

Es aquí el momento que nos adentramos en el concepto del obeso metabólicamente sano. Si bien aún no hay un acuerdo universal en cuanto a la definición, en términos generales se refiere a aquel individuo que, aunque posee un IMC igual o superior a 30 kg/m2, no presenta el perfil de clara alteración metabólica típicamente asociada a obesidad como síndrome metabólico, resistencia a la insulina, hipertensión, diabetes o dislipidemia. En la mayoría de los estudios, la definición no contempla la total ausencia de alteraciones, permitiendo cierto grado de disfunción. Así, actualmente se acepta que aproximadamente un tercio de los obesos tienen el fenotipo de "sanos", no obstante establecer la definición única es una importante tarea pendiente, que ha impedido uniformidad en los estudios y por tanto ha dificultado el acuerdo en las conclusiones logradas.

Aunque el concepto del obeso sano es muy controversial, existe amplia evidencia que sugiere que el riesgo de mortalidad en un obeso definido como metabólicamente sano es mucho menor que en el obeso con alteraciones metabólicas. Es importante dejar en claro que no se trata de promover la obesidad: el riesgo de mortalidad por todas las causas y por eventos cardiovasculares es probablemente mayor en personas definidas como obesas sanas que en sanas con peso normal. Sin embargo, el concepto del obeso sano permite hablar de que una baja de peso más moderada, incluso que no traspase el umbral del IMC de obeso, puede ser suficiente para la transición del metabólicamente alterado al metabólicamente sano, implicando un menor riesgo y una sensación de logro para el paciente.

El concepto del obeso metabólicamente sano puede ser un gran aliado en la motivación de las personas para adherir a un estilo de vida saludable. Si el veredicto de la lapidaria balanza es el único parámetro de la efectividad de los cambios -y esto lo sabe todo quien lo haya intentado o incentivado a un paciente a intentarlo- es una lucha perdida en el largo plazo, y el fracaso es feroz. Dejar la balanza de lado y concentrarse en los cambios que no se ven, y que definen al obeso metabólicamente sano, puede facilitar la comunicación del tratante con su paciente, más allá de darle información y valores de corte de cada parámetro evaluado en sus exámenes.

Independientemente de los kilos perdidos –o no-, hablar de salud metabólica como objetivo y enfocarse en esos cambios puede ser una meta mucho más significativa y alcanzable, que estimulará la adherencia al cambio permanente en el estilo de vida. En este sentido, es posible que en el largo plazo, dicha adherencia efectivamente conlleve una disminución del peso, y con ello los beneficios irán más allá de los problemas metabólicos asociados a la obesidad, tales como osteoartritis, apnea del sueño, riesgo de algunos tipos de cáncer, desórdenes en la fertilidad, depresión y falta de bienestar general, parámetros relevantes que de hecho no están incluidos en el concepto del obeso metabólicamente sano.

No cabe duda de que toda persona con obesidad debe intentar llevar un estilo de vida que le permita llegar a una condición física saludable en el largo plazo. Este es un caso donde aplica lo que dice la canción de Fito Páez "lo importante no es llegar, lo importante es el camino", uno donde apostemos a un permanente equilibrio en el comer y una vida activa. Ojalá viéramos gimnasios y parques llenos de personas con sobrepeso u obesidad haciendo ejercicio. Aunque lo cierto es que si la meta es bajar de peso, el ejercicio no es la mejor forma de lograrlo. Pero eso es tema para una próxima columna.