¿Puedo ceder un ventilador artificial? El dilema ético entre voluntad del paciente y la vulnerabilidad de personas mayores

“No puedo ignorar que es muy posible que se llegue a un momento en que los médicos deban enfrentar un terrible dilema ético al tener que escoger a qué paciente apoyar con tratamientos intensivos. Para ayudar a resolver ese dilema, aunque sea un aporte pequeño, renuncio desde ya a ser conectado a un respirador artificial si con ello puedo salvar otra vida”.

El párrafo es parte de una carta escrita por el Premio Nacional de Periodismo, Abraham Santibáñez, de 81 años. Publicada la semana pasada en un medio de comunicación, en ella explicita su decisión de “ceder” un respirador mecánico en caso de que otro lo necesite en medio de la actual pandemia de coronavirus.

No fue el único. Otras personas se sumaron. Principalmente personas mayores que ante un futuro escenario de escasez de insumos médicos declaran anticipadamente dar un paso al lado en bien de otros.

Los ventiladores mecánicos o artificiales son cruciales para ayudar a los pacientes con coronavirus gravemente enfermos a recuperarse. Bombean oxígeno en los pulmones a quien no puede respirar por sí mismo. Este gesto altruista en medio de la pandemia, no es aislado.

En marzo, en Bélgica, una paciente de 90 años diagnosticada con coronavirus rechazó desinteresadamente un ventilador mecánico. Suzanne Hoylaerts fue hospitalizada el 20 de marzo y se deterioró rápidamente. Según los informes, ella declaró a los médicos: “No quiero usar respiración artificial. Guárdelo para pacientes más jóvenes. Ya tuve una buena vida”. Falleció el 31 de marzo.

En Italia, país duramente golpeado por la pandemia, se dio un caso similar. El sacerdote Giuseppe Berardelli, de 72 años, de Casnigo, ciudad en el norte de Italia, murió de coronavirus, después de dejar un respirador para que un paciente más joven pudiera tener uno.

¿Es factible realizar una declaración así? ¿Se respeta? ¿Qué ocurre con el deber médico de proteger la vida de sus pacientes? ¿Existe una medida de quién merece más recursos en relación a su edad? Son interrogantes acentuadas en la presente crisis sanitaria.

“Tenemos varios antecedentes que esta decisión se está tomando”, señala la filósofa y vicedecana de Investigación y Postgrado de la Facultad de Humanidades de la Universidad de Santiago, Diana Aurenque.

Es hablar de vida y muerte. Un tema que en Chile que se conversa poco. Y este en particular, Aurenque dice, remite hasta qué punto las decisiones clínicas deben tener peso sobre la voluntad de las personas.

Se debe partir por reconocer que existen distintas visiones de lo que es una buena vida. Hay personas que quieren morir cuando, por ejemplo, sienten que su vida ha sido completa y no quieren intervenir en procesos naturales, “y eso tiene que ser respetado”, dice Aurenque. “Para otras, bajo ciertas condiciones, no quieren estar conectadas a máquinas, no quieren poner a sus familias a esa presión, y eso también debe ser respetado”.

En Chile la Ley N°20.584 que regula los derechos y deberes de las personas en relación con acciones vinculadas a su atención de salud, la cual entró en vigencia el 1 de octubre de 2012, establece, dice Aurenque, que la voluntad se respeta, “pero se limita en casos que pueda parecer que se quiere practicar eutanasia, de ahí los limitantes”.

Daniela Rojas, directora ejecutiva Corporación Cáncer de Mama Yo Mujer y miembro del Comité de Ética Asistencial Ministerio de Salud, dice que se trata de un dilema ético agravado por el contexto de pandemia. Problemática ética que pasa fundamentalmente porque existe un bien común que es la salud, agrega. Pero los recursos son escasos y deben ser asignados con equidad, “pasando de un enfoque que está centrado en el deber de cuidado del enfermo, a uno centrado en los enfermos y la población, que corresponde al deber de protección de la salud pública”.

Carmen Nadal, presidenta del Comité de Ética Asistencial del Ministerio de Salud, resalta que en dilemas éticos las recomendaciones son específicas, aunque estén basadas en principios generales, pues éstos deben ser plasmados en casos concretos que, aun siendo similares entre dos personas, existen particularidades que pueden cambiar el curso de acción con consecuencias muy distintas. “La receta que todos buscamos para tener certezas en las consecuencias, no son tales en el contexto actual y quizás en casi ninguno”, detalla.

¿Es posible ceder un ventilador artificial? Rojas explica que ese acto de solidaridad es también un acto de manifestación de voluntad anticipada de poder declarar en momentos en que están sanos y conscientes, sus preferencias llegado el momento final de sus vidas. “Ojalá todos pudiéramos tener este tipo de conversaciones con nuestros seres queridos y no sobrecargar a nuestras familias y equipos con decisiones en desconocimiento de nuestras preferencias y valores”.

Rojas detalla que primeramente dentro de las recomendaciones éticas existe el “principio de no abandono” del paciente. Aquello implica que aun frente a recursos escasos y considerando que no todas las personas infectadas tendrán posibilidades de supervivencia, “todos los pacientes tienen derecho a ser cuidados y atendidos en sus necesidades, lo que implica también el alivio del sufrimiento hasta el momento de su muerte”.

Son acciones, dice Aurenque, denominadas supererogatorias. No se puede obligar a una persona a realizar un tratamiento. "Si alguien quiere renunciar por altruismo, eso sí se puede aceptar en la medida en que uno sepa que quien toma esta decisión lo está haciendo de forma libre y completamente consciente”, aclara.

Sin embargo, es importante distinguir que el ceder un ventilador mecánico, el cual no le pertenece a ningún ciudadano como propiedad, recalca Nadal, tampoco responde a la encrucijada de cómo distribuir el último de esos insumos. “Primero, porque es en primera instancia una decisión clínica y técnica y en segunda instancia, una decisión en contexto de escasez que no es responsabilidad de los pacientes resolver a priori. Las personas deben decidir de sus proyectos de vida y del modo que enfrentarán la enfermedad o la muerte. Esa decisión es una ayuda enorme para los clínicos, pues orientan su actuar en respeto de la autonomía de las personas, pero no son la respuesta final. Esa, será consensuada y contextualizada a cada caso particular en el momento en que le decisión se haga necesaria para enfrentar una enfermedad o la muerte”, detalla.

Desde la ética médica hipocrática antigua, que gobierna en gran parte el hacer de los médicos, dice Aurenque, existe un compromiso de ayudar al paciente, prevenir sus enfermedades y tratar de curarlas . Eso es un deber. Lo que se llama la “beneficiencia y no maleficiencia”, explica, dos principios médicos fundamentales para con los pacientes.

Pero esos principios desde los años 70, indica Aurenque, se sitúan a la par con el principio de respeto de la autonomía del paciente. "El bienestar médico, por ejemplo, puede ser extender la vida de las personas bajo una serie de tratamientos, pero nosotros no podemos obligar a las personas a esos tratamientos. Las personas somos adultas y podemos también determinar si queremos o no un tratamiento, si tenemos las facultades por supuesto, deberíamos poder también ser dueños de nuestras vida y decir ‘hasta aquí voy’, y si se tiene que respetar esa decisión”.

Los médicos están para ayudar a las personas y ofrecer tratamientos. Pero no puede pasar que sean los que tomen decisiones por sobre la voluntad de las personas, subraya Aurenque: "En Medicina cuando pasa eso, cuando un médico contra mi voluntad hace un tratamiento, se llama paternalismo médico”.

Adecuar los esfuerzos terapéuticos impide la obstinación terapéutica del sobretratamiento, agrega Rojas y “procura brindar una muerte tranquila y en paz, lo que constituye también uno de los fines de la medicina, aunque creamos, en ocasiones, que sólo lo constituye el curar”.

Los cuidados paliativos ahí son fundamentales. Una rama de la medicina, dice Rojas, basada en la mejor evidencia disponible para dar medidas de confort, alivio del dolor y del sufrimiento, y brindar una muerte digna. “En algunos medios y en redes sociales se ha confundido la limitación de esfuerzo terapéutico, por ejemplo, con abandono del paciente o no prestar atención médica, y es importante aclarar que la limitación de esfuerzo terapéutico es más bien una adecuación de los esfuerzos terapéuticos a las necesidades de ese paciente en particular, con el objetivo de no incurrir en intervenciones invasivas y extraordinarias, que no cambiarán la irreversibilidad de la condición del paciente, que podrían causar aún más sufrimiento y que sólo podrían prolongar su agonía”, detalla.

El rechazo de tratamientos es un derecho y esas declaraciones de alguna manera lo expresan, coinciden las expertas.

Un debate en que las personas mayores no deben sentirse obligadas, por tener más edad a tomar esa decisión. "Eso es una presión social que no corresponde, y es una decisión tremendamente personal. Es loable, pero no es exigible. No es exigible que para salvar a otro tenga que ponerme en riesgo a mí mismo, en este tipo de situaciones”, dice Aurenque.

Pero existe un riesgo. En algunos países ese criterio etario ha sido considerado como un criterio absoluto para la no asignación de recursos, indica Rojas, “por lo que podría aparecer en la tercera edad una suerte de presión a realizar actos como este, que no estén justificados en una real convicción o manifestación de un deseo”.

"Frente al respeto de la dignidad de todas las personas, no puede haber ciertas etapas del ciclo vital que tengan un valor menor a otras, que determinen decisiones como la asignación de recursos, por lo que la edad, no puede ser un criterio en sí mismo. Siempre debe ser evaluada la condición general del paciente, su fragilidad, comorbilidades, etc”, subraya Rojas.

“La edad per se no es ni ética ni legalmente un criterio único o exclusivo. Si lo fuera, sería injustificado y discriminatorio. La edad fisiológica es vivida de forma muy diferente por personas de edad similar. Incluso en la carga de enfermedades o en proyectos de vida. Un número no es la vida. Es solo una referencia. Gracias a los avances de la tecno ciencia, la humanidad ha logrado una longevidad nunca antes vista. Hoy sería un retroceso que lo logrado en cantidad de años, se desechara en contexto de escasez”, resalta Nadal.

Es una discusión que no se ha resuelto, “Hay un tema pendiente en Chile, discutir hasta qué punto las libertades individuales tienen que ser respetadas y también conocidas por el público. Es lamentable que hayamos tenido que llegar a una pandemia para discutir este tema, pero yo siento que en Chile en parte estamos atrasados en esa discusión”, dice Aurenque.