Más de un año lleva circulando el virus Sars-CoV-2 en el mundo y todavía no existe un medicamento que se pueda utilizar como un tratamiento específico y efectivo en los casos graves de Covid-19, la enfermedad que produce el nuevo coronavirus.
En distintas partes del mundo, los científicos están realizando investigaciones para desarrollar nuevos fármacos, mientras otros médicos e investigadores realizan pruebas con medicamentos y herramientas terapéuticas que ya están aprobados pero para uso en otras enfermedades.
En las últimas semanas, distintas publicaciones han hecho referencias a los buenos resultados obtenidos por tocilizumab, un anticuerpo monoclonal que bloquea una de las principales proteínas de la inflamación y que es utilizado como tratamiento en casos de artritis reumatoidea y artritis juvenil, entre otras patologías.
El Ministerio de Salud ya se ha referido a su utilización en algunos pacientes e incluso al menos una experiencia clínica se ha realizado en el país.
Según un ensayo clínico británico Recovery, que probó una gama de medicamentos contra el Sars-CoV-2, este medicamento antiinflamatorio intravenoso, reduce el riesgo de muerte entre los pacientes hospitalizados por Covid-19. “Por cada 25 pacientes tratados con tocilizumab, se salvaría una vida adicional”, señalan los responsables del ensayo. Además, se reduce los días de hospitalización y reduce la necesidad de respiración artificial.
Hasta ahora, más de cuatro mil pacientes gravemente enfermos son tratados con tocilizumab en el Reino Unido.
Otros resultados del ensayo REMAP-CAP, sugieren que una sola dosis de tocilizumab administrada dentro de uno o dos días después de recibir asistencia respiratoria redujo el riesgo de muerte en pacientes que ya recibían corticoides en dosis bajas. Se ha demostrado que tocilizumab beneficia a los pacientes con altos niveles de inflamación .
La semana pasada, la editorial de The New England Journal of Medicine menciona que a falta de un antiviral que impida la replicación del virus, uno de los principales candidatos que media la inflamación en Covid-19 ha sido la interleuquina-6, “una citoquina producida por macrófagos que induce una respuesta proinflamatoria y que a menudo se encuentra elevada en pacientes con Covid-19″.
Según esta publicación, hay algunas diferencias en los estudios realizados que pueden explicar los distintos resultados. ¿Los resultados depende del día en que se intervenga? ¿De los otros medicamentos que se administren? “Por ahora, nos queda evidencia del beneficio de los inhibidores de la interleuquina-6, al menos en algunas circunstancias, pero la mejor forma de usarlos sigue sin estar clara”, señalan.
Experiencia clínica en Chile
En la Clínica Alemana, a la fecha esta herramienta terapéutica se ha utilizado en cerca de 40 pacientes con Covid grave e hiperinflamados.
En noviembre del año pasado, un grupo muldisciplinario de esta institución, encabezados por Omar Valenzuela, reumatólogo de Clínica Alemana, publicaron su experiencia en la revista Frontiers in Medicine, siendo el primer grupo latinoamericano en mostrar el uso este medicamento en casos de Covid grave.
“Nuestro ensayo clínico es relevante porque representa la experiencia de un país latinoamericano, con una población pobremente representada en otras series”, dice el documento. “Nuestro experiencia sugiere la utilidad y mostró la seguridad del uso de tocilizumab en pacientes con Covid-19 que tienen insuficiencia respiratoria”, explica.
Por tratarse de una experiencia clínica, Valenzuela explica que el trabajo no constituye una evidencia clínica.
¿Qué es y cómo actúa tocilizumab?
Tocilizumab es un anticuerpo generado en laboratorio que bloquea la vía de la interluquina-6. Esta es proteína que produce el sistema inmune como un mecanismo de defensa y que puede ser responsable de la hiperinflamación que presentan algunos pacientes.
El reumatólogo de Clínica Alemana, explica que esta interluquina-6 es un precursor de síndrome hiperinflamatorio como se ve en algunas enfermedades como artritis reumatoidea, artritis juvenil, o asociados al tratamiento de algunos cánceres hematológicos como la leucemia.
“Es un anticuerpo monoclonal que se une al receptor de la interleuquina, así se impide que ésta ingrese a la célula y disminuye la inflamación. Al evitar esta unión de la proteína con el receptor que está en las células, no se produce la cascada inflamatoria que tienen algunos pacientes con Covid-19 que se agravan”, indica el especialista.
El tratamiento con tocilizumab no es para todos los pacientes. “En los pacientes infectados, el virus se replica y genera daño en las células, principalmente en las células del epitelio respiratorio. Entonces el organismo monta respuesta primaria o innata de defensa que incluso puede controlar la replicación. Pero, un grupo de persona se sigue inflamando, necesitando cada vez más oxígeno e incluso ventilación mecánica”, señala Valenzuela. El motivo por que que se inflaman no está todavía claro pero se sabe que está relacionado con cuestiones genéticas y co morbilidades asociadas, entre otras.
Los pacientes que se inflaman, van emporando clínicamente y aumentan varios parámetros que indican hiperinflamación, como la elevación de la proteína C reactiva, ferritina, interleuquina 6 y la caída de linfocitos según hemograma. Todos estos resultados, le permiten al médico clínico saber que un paciente con Covid-19 pudiera beneficiarse del medicamento.
“Pareciera que hay una ventana de oportunidad en su uso cuando además de los parámetros, el paciente que ya está hospitalizado, comienza a requerir más oxígeno. Usado en el momento adecuado, determinados pacientes podrían beneficiarse de tocilizumab y detener la progresión de demanda de oxigeno y ventilador”, dice el reumatólogo. Para ellos, lo ideal es que un equipo multidisciplinario de especialistas en el que participen reumatólogos, inmunólogos, hematólogos, infectólogos y broncopulmnares, que definan su uso.
Recomendación del Minsal
A la luz de los nuevos antecedentes el Ministerio de Salud, recientemente publicó la recomendación clínica basada en evidencia para este inhibidor de la interleuquina-6. Consultado el panel de expertos, se sugiere “no utilizar tocilizumab como parte del tratamiento habitual”, pero reconocer que la evidencia actual sugiere que este medicamento pudiera tener un efecto pequeño en reducir la mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica. Además hace mención a que se trata de un medicamento de alto costo (800 mil pesos la dosis) y que tiene una disponibilidad muy limitada en nuestro país.
Sin embargo, admite que sí podría ser una alternativa de tratamiento para pacientes seleccionados con Covid-19 grave, con un perfil de alto riesgo de mortalidad. “Dado el costo de la intervención y su disponibilidad limitada, idealmente la decisión de uso debiera ser tomada por un comité multidisciplinario”, concluye.
Conocidos las últimas publicaciones realizadas, hace dos semanas, la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA, por sus siglas en inglés) actualizó sus directrices para el manejo de los casos graves de Covid-19.
Señala que entre los adultos hospitalizados con Covid-19 progresivo grave o crítico, con marcadores elevados de inflamación sistémica, se sugiere tocilizumab además de la atención estándar (corticoides). Dentro de los beneficios, mencionan la tendencia a la reducción de la mortalidad.
