Doctor Alejandro Martínez: "Lo que conocemos hasta ahora es la punta del iceberg"

Lo recuerda perfecto. Ése fue el caso que a él le hizo hacerse la pregunta clave. El endocrinólogo infantil y académico de la UC Alejandro Martínez (45) estaba en su consulta. Entonces llegó un padre con su hija. El hombre estaba muy angustiado. Trabajaba en el área de la salud, pero esta vez, sufriendo en carne propia, no sabía qué hacer. Su hija, de seis años, se había amputado uno de sus pezones con una tijera. Cuando el padre, deshecho, le había preguntado por qué, la chica se lo dijo: que ella no se consideraba una niña, sino un niño.

"Los acogí para bajarles su tremenda angustia. Pero también me pregunté: ¿Qué sé yo de esta condición para darle atención a esta persona? Me di cuenta que ni en pre ni postgrado había tenido información de esto", reconoce Alejandro Martínez.

De esa historia han pasado cinco años. El doctor Martínez siguió viendo pacientes como esa niña y hoy es parte de un equipo de salud que ha abierto un espacio en la Universidad Católica para atender a personas con una condición que la OMS define como incongruencia de género, y que la jerga cotidiana llama transexualidad. Hombres y mujeres que no se sienten cómodos con su sexo, sino que se identifican con el contrario.

El médico cuenta que en la UC reciben uno o dos nuevos pacientes trans por semana, entre niños y adultos. Empezaron a dar atención en el policlínico del campus San Joaquín hace un par de años, cuando atendían personas que llegaban en mal estado. Como jóvenes y adultos que, en ausencia de un apoyo médico formal y en medio del disconfort con su sexo de nacimiento, se trataban ellos mismos hasta con medicamentos veterinarios. Mucho tratamiento artesanal, sin supervisión. "Gente con un nivel de sufrimiento muy alto y expuesta a riesgos en su salud".

Hoy el equipo de atención lo forman dos endocrinólogos pediátricos, dos de adulto, una siquiatra infanto-juvenil y varios sicólogos. El tratamiento farmacológico se inicia, con consentimiento de los padres, en niños y niñas que al entrar en la pubertad persisten con su incongruencia de género. A los jóvenes y adultos les mejoran los tratamientos hormonales rudimentarios que ellos se hacían. Y a todos se les da apoyo en salud mental.

El tema es ya imposible de soslayar. Cada vez se conocen más casos, difundidos en la prensa. Las asociaciones de padres con hijos con esta condición son cada vez más activas. La semana pasada se aprobó en general en la Cámara de Diputados el proyecto de Ley de Identidad de Género, que ahora pasará al Senado y permite a las personas trans tener reconocimiento legal del género con que sienten identificadas. Con frecuencia hay cartas en los diarios sobre el punto. Y nuestra actriz más conocida por estos días, Daniela Vega (protagonista de Una mujer fantástica, cinta nominada al Oscar), es transgénero.

Mientras, la medicina batalla por entender un tema que incluso para ella es demasiado amplio. Existen guías internacionales que se siguen en Chile, pero la evidencia científica aún es pobre sobre las consecuencias a largo plazo de los tratamientos.

La mente; luego el cuerpo

Entre las cosas que la medicina ya sabe está la desesperación de quienes consultan, ¿no?

La angustia de quienes tienen la condición y sus familias es extremadamente alta. Eso los expone a mayor ansiedad, depresión y acción suicida. De las personas con esta condición que vimos el año pasado en la universidad, especialmente adultos jóvenes, todos han tenido al menos un intento de suicidio. Entonces existe desde el punto de vista médico una tremenda responsabilidad de acoger a una persona que sufre y acompañarla en este proceso, que es largo, difícil. Eso es lo primero. Hay evidencia científica que muestra que pacientes en edad pediátrica por el sólo hecho de ser acogidos en un sistema de salud mental organizado disminuyen sus niveles de ansiedad.

Tras la evaluación y acompañamiento del equipo de salud mental, ¿qué sigue?

No se sugiere hacer intervenciones hormonales en un niño que no es púber. Sólo acompañamiento. Cuando llega la pubertad, si el niño persiste en su incongruencia de género, se inicia un tratamiento hormonal para suprimir la pubertad. Se usan medicamentos cuya acción es reversible si se dejan de tomar. Pero hay que decir algo: el 85 por ciento de los niños que manifiestan disconfort de género desisten de ello al llegar a la pubertad.

¿Ese 85 por ciento desiste por decisión propia?

Sí, lo dicen ellos: "No tengo disconfort de género". Por eso, repito: se necesita una profunda evaluación de un equipo de salud mental acreditado en la atención de estas personas. Hay condiciones que se asemejan mucho a una incongruencia de género, pero no lo son. En la medida que mejore la capacidad diagnóstica para identificar realmente a estas personas, ese porcentaje va a disminuir. En todo caso, no existe aún ningún indicador en edad pediátrica o escolar que haga predecir qué niño va a persistir en el tiempo.

De los niños que persisten, ¿cuáles son sus signos de pubertad que los padres deben estar atentos para comenzar el tratamiento?

El primer signo de pubertad en la mujer es la aparición del botón mamario. Y en el hombre, el crecimiento testicular. Por eso, es importante que los niños con incongruencia de género se controlen periódicamente con un endocrinólogo.

Es un tratamiento caro, me imagino.

Extremadamente caro y no tiene cobertura.

¿Hay efectos secundarios?

Sí, y los padres deben estar conscientes de ello. Los esteroides sexuales son importantes para una buena masa ósea, por eso la inhibición de la pubertad -que es la ausencia de esteroides sexuales- puede tener una repercusión en la salud ósea.

Pero no se puede estar frenando la pubertad eternamente…

No. Las guías internacionales sugieren que el paso siguiente, que consiste en sumar a lo anterior el tratamiento hormonal cruzado, se inicie a los 16 años. Yo pienso que debería ser antes, a los 14 años.

¿Por qué?

Mantener a alguien sin hormonas de los 10 a los 16 años son seis años sin esteroides sexuales, que puede tener un impacto en huesos. Además, mantener a un adolescente así hasta los 16 tiene es un impacto social, porque seguirá viéndose como niño mientras sus compañeras ya tienen mamas y sus compañeros tienen barba. Se desadapta socialmente y eso afecta su salud mental. Eso se aminora si comienzas antes el tratamiento de hormonas cruzadas. Lo de los 16 años se estableció por la capacidad que tendría la persona de firmar un consentimiento de que inicia un proceso parcialmente irreversible y que podría afectar su fertilidad futura.

¿Y quién asegura que a los 14 alguien tendría la capacidad de entender eso?

Es una respuesta difícil de dar, hay que verla de forma personalizada. La madurez de un adolescente puede variar. Por eso debes trabajar con el equipo de salud mental si este paciente y sus padres están capacitados para tomar una decisión así.

Lentamente

El tratamiento hormonal cruzado es exactamente eso: dar estrógeno a las niñas trans -que biológicamente nacieron hombres-; y dar testosterona en el caso contrario. El doctor Martínez dice que "se debe hacer lento, lo más parecido a lo que ocurre fisiológicamente. Eso para que esa persona, al adquirir los caracteres secundarios del género con el cual se siente identificada, tenga tiempo para desistir si lo decide. Ver cómo reacciona: si aumenta su sensación de confort o no".

Pero decías que la terapia de hormonas cruzadas tiene efectos parcialmente irreversibles.

Sí, por ejemplo el cambio del maxilar y la aparición de la manzana de Adán. Y hay otros irreversibles, como el cambio de la voz.

¿Quiénes deciden seguirlo deben hacerlo de por vida?

Sí.

¿Existen también riesgos?

Sí. Si una mujer trans alcanza niveles altos de testosterona tiene más riesgos de una patología vascular y su perfil lipídico se echa a perder. Son personas que hay que acompañar médicamente, no pueden quedar a la deriva.

¿El paso siguiente es la cirugía?

No todas las personas con tratamiento hormonal cruzado van a optar por una cirugía, que es irreversible. Es una decisión personal.

La cirugía no suscita consenso en la comunidad médica.

Para algunos hasta el tratamiento para frenar la pubertad es debatido. Con mayor razón una cirugía.

Dudas y la felicidad

¿Qué opinas del fenómeno alrededor de la actriz Daniela Vega?

Ayuda muchísimo. Es muy bueno culturalmente que las personas trans sean visibles. En general se tiene un estereotipo de las personas trans que no es real. Pueden desenvolverse en cualquier área, como cualquier persona.

Pero sí has dicho que te molesta que la exposición mediática sea con niños trans.

No puedes exponer mediáticamente a un menor con nombre y apellido; no me parece ético. Lo encuentro una aberración. Los niños después pueden cambiar de opinión al llegar a la pubertad; y esa decisión de los padres de exhibirlos los deja marcados para siempre.

¿Por eso mismo, porque un niño puede desistir, es que la Sociedad de Endocrinología y la de Pediatría se oponen a incluir a los menores en la Ley de Identidad de Género?

Claro. ¿Cómo incluir rectificación en el Registro Civil de nombre y sexo para los niños y niñas, si luego un 85 por ciento de los que dicen tener incongruencia de género se arrepiente?

Clave el rol de los padres: no sólo entender la condición de sus hijos, sino defenderlos.

Cuando los papás llegan angustiados, me preguntan: ¿Qué hago? Uno los puede orientar, pero no imponerles una decisión porque cada niño es diferente. Sí les digo que frente a las dudas de qué es lo correcto, lo correcto es siempre cuidar a su hijo y velar por su felicidad. Que cuando tengan dudas, eso deben preguntarse: ¿Cómo puedo mantener la felicidad de mi hijo? Entonces que no lo expongan a la prensa, que cuiden su privacidad. Con algunas personas, eso ha sido condición para que yo sea su médico.

¿Cuánto se ha avanzado en la comprensión de la condición trans?

Lo que nosotros conocemos hasta ahora es la punta del iceberg. Estamos acostumbrados cultural y socialmente a definirnos como hombre o mujer, pero eso no es tan claro para las personas con incongruencia de género. Se abre un espectro mucho más amplio. Lo que se entiende y se conoce de esta situación es muy poco. Quienes consultan son personas informadas y con mentes abiertas para aceptar el tema, pero posiblemente son muchos más los que se quedan en silencio, sin pedir ayuda, dando vueltas por ahí.

INSTRUCCIONES EN LA UC

"Hace un año, el equipo de salud que atiende personas con incongruencia de género presentamos el tema al Comité de Ética Clínica Asistencial de la Facultad de Medicina. Y como esto tiene un trasfondo ético importante, se formó una mesa de trabajo con un grupo interdisciplinario que, además de nosotros, incluye a filósofos, siquiatras, neurólogos. Hay preocupación de dar la mejor atención médica a estos pacientes, respetando los lineamientos éticos y filosóficos de la universidad. Nos hemos juntado tres veces", dice el doctor Alejandro Martínez.

¿Qué temas analizan?

Como es un grupo heterogéneo, partimos por explicar conceptos biológicos asociados a estos pacientes. Se habló de tratamientos farmacológicos y efectos adversos. Ahora estamos viendo los consentimientos informados que se van a requerir para frenar la pubertad y el tratamiento cruzado, y evaluar desde el punto de vista universitario qué opciones se pueden plantear en la red Christus UC. Las próximas reuniones van a estar orientadas a la parte filosófica y teológica.

No debe ser un tema fácil en una universidad tan tradicional, confesional.

La autoridad nos ha apoyado completamente. Las instrucciones fueron: nadie que sufre se va a quedar sin atención. Lo que se está evaluando son los tratamientos.

¿Lo hablaron con el rector?

Sí. El rector es pediatra y sabe qué significa un papá que sufre. Él dio instrucciones de que se reunieran distintas facultades para ver el tema.

¿Van a lograr un policlínico sólo para pacientes trans?

Creo que sí, pero no sé si se llegará a la cirugía. Desde el punto de vista teológico y ético hay cuestionamientos que deben ser contestados, y escapan a lo médico. ¿Es correcta una cirugía que retira gónadas normales? ¿Es ético retirar órganos sanos?