Doce horas en una urgencia psiquiátrica

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Al final de este turno, la enfermera Karen Cuevas (30) va a ver morir a alguien. No será en el Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak, ni tampoco en horario laboral, pero sí será una situación que terminará por agobiarla más de lo que ya lo hacen sus jornadas. El problema es que frente a eso no podrá hacer nada, sobre todo por un detalle: por más estresada que se sienta, en la Urgencia Psiquiátrica del Horwitz nadie se puede enfermar ni ausentar.

Son las 12.31 del miércoles 30 de noviembre y la sala de espera del recinto hospitalario de Av. La Paz, en Recoleta, está llena. Ya van 27 pacientes desde las 8 de la mañana, hay 10 esperando a ser atendidos y otros seis en los boxes con el personal de salud asistiéndolos. La paciente número 28 prende las alertas, justo cuando la doctora y directora del hospital, Lilian San Román, ingresa a la urgencia a visitar al equipo.

-Doctora, hay una mujer que se está tratando de matar en ese auto -le dice una funcionaria a San Román.

Las puertas de la entrada de la Urgencia Psiquiátrica se abren abruptamente y salen cinco personas para detener a la paciente e ingresarla a uno de los boxes para que sea atendida por alguien lo antes posible.

Ese no es un caso aislado. En los últimos dos años, la ideación y conductas suicidas se han agudizado en las personas que llegan a atenderse a esta urgencia. Karen Cuevas, mientras recibe e inscribe a los pacientes en la sala de recepción, enumera los múltiples factores que explican esta realidad. Pero es interrumpida cada tanto.

-Señorita, ¿sabe cuánto falta para que me atiendan?

Quien le habla es un paciente derivado del Hospital del Salvador que comienza a relatarle sus síntomas. Cuevas lo escucha, paciente, y luego le responde.

-Como verá, la sala está llena. Hay una espera de dos a tres horas para recién ser evaluado por el psiquiatra. Entonces, ahí cuando lo llamen, usted va a conversar con los doctores y les va a decir todo lo que me contó para ver si cumple con los criterios de hospitalización.

Karen Cuevas dice que siempre soñó con ser enfermera en el área de psiquiatría. Después de estudiar en la Universidad Católica, tomó esa especialidad como estudiante, hizo la práctica en una clínica psiquiátrica privada y reconoce que se enamoró de la profesión:

-Este es un rubro lleno de prejuicios y se necesitaba gente con corazón y mente abierta para atender esta realidad -dice.

Desde hace seis años que está trabajando en el Hospital Dr. José Horwitz Barak. Hoy, como enfermera en la urgencia, cumple turnos de 12 y 24 horas, en donde se encarga de, entre otras cosas, inscribir a los pacientes escuchándolos a través de la ventanilla de vidrio que separa el interior de la urgencia con la sala de espera.

Aunque le encanta su trabajo, la pandemia generó un cambio en los pacientes que comenzó a agotarla emocionalmente. Por las cuarentenas, cuenta, muchos Centros Comunitarios de Salud Mental (Cosam) cerraron. En la RM, las camas de hospitalización psiquiátrica se reemplazaron por camas para pacientes Covid y el consumo de drogas comenzó a calar más hondo de lo que ya estaba en las patologías de salud mental. Todo eso generó la tormenta perfecta para que los pacientes llegaran más graves a atenderse a la Urgencia.

Aunque los Cosam fueron abriendo de a poco, en la Urgencia afirman que quien quisiera atenderse en esos consultorios tenía que entrar a una lista que podía llegar hasta los seis meses de espera. Por eso, el problema fue escalando. Tal fue la desesperación, que en noviembre de este año, un grupo de psiquiatras escribió una carta a El Mercurio evidenciando la nueva realidad de una de las pocas urgencias psiquiátricas de Santiago:

“No estamos dando a basto. Nos preocupa que tengamos que rechazar un 45% de los pacientes que requieren hospitalización y decirles que vuelvan al día siguiente en la eventualidad de contar con una vacante”, decía un extracto.

Valentina Gilloux, una de las psiquiatras del equipo de urgencia del Horwitz, fue una de las firmantes de esa carta. Lo más grave, explica ella, es que dada la escasez de camas en la RM, este lugar comenzó a absorber la mayoría de las demandas por salud mental de la red. A pesar de que solo les corresponde el sector norte y centro de Santiago, además de la atención de varones del sector oriente.

Gilloux cuenta todo esto mientras ingresa en su computador a una paciente que viene desde Antofagasta.

-Imagínate que alguien venga del norte para tratarse acá -dice.

El Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz tiene unidades de corta y larga estadía para pacientes, además de una unidad forense dependiente del Poder Judicial, donde se internan personas imputadas por algún delito para la realización de peritajes psiquiátricos. En total, son 465 camas para hospitalización. Hoy hay cuatro disponibles para mujeres y tres para hombres.

Son las 13.15. La mujer que se trató de matar en el auto es una de las que ocuparán una de esas camas. Ahora solo quedan tres.

Valentina Guilloux se dio cuenta de que esto era grave cuando, en 2021, atendió a una paciente que estaba con un tratamiento antipsicótico fuerte que requería de hemogramas y seguimiento mensual para monitorear los efectos adversos.

-Me acuerdo que le pregunté cuándo había sido la última vez que la había visto un psiquiatra. ‘Hace un año’, me respondió.

Gilloux vive junto a su pareja en La Florida, estudió Medicina en la UC y realizó la especialidad de Psiquiatría en la Universidad de Chile. En 2019 llegó como residente a la Urgencia Psiquiátrica del Horwitz y comenzó, de a poco, a hacer reemplazos, hasta que se quedó. El fin del encierro para ella fue un punto de inflexión. Si bien no era que aumentara el número de pacientes, sí aumentó su gravedad. Gilloux lo notó cuando la mayoría de los que llegaban con ideación o intentos suicidas habían sido derivados de hospitales o consultorios porque no los podían atender. El problema era que el Instituto Psiquiátrico tenía recursos limitados y no podía absorber todas las atenciones.

-Es frustrante tener que derivar a un paciente y no tener la seguridad de que pueda continuar con su tratamiento. Uno quiere ayudar, pero, al mismo tiempo, sabe que la red todavía no se recupera de la pandemia.

A las 15.25 llega una ambulancia con una paciente de 18 años de la comuna de Las Condes. A esa hora ya van cinco ambulancias que han arribado a la urgencia. Solo dos de esas corresponden a pacientes derivados de la zona centro norte de la RM.

-¿Qué clase de SAMU somos? -dice una funcionaria mientras observa cómo bajan a la paciente de Las Condes en una camilla.

La razón de su llegada es policonsumo, mayormente de cocaína. Soledad Contreras, enfermera jefa de la Urgencia, explica que desde hace tres años, casi todos los pacientes llegan con patología dual: consumo de droga, más alguna enfermedad de salud mental.

-Y son cada vez drogas más duras. Antes nosotros veíamos, por ejemplo, una abstinencia por marihuana. Ahora, la abstinencia es a la ketamina, en altísimas dosis. Hay pacientes que tú les preguntas y te dicen que consumen 10 gramos al día.

Eso ha hecho que los pacientes sean mucho más resistentes a los tratamientos. Y, con ello, explica, el nivel de agresividad es mucho mayor.

-Mira esto.

Contreras abre en su computador un gráfico en el que lleva registro del número de contenciones físicas que anualmente se deben hacer a pacientes. Es decir, personas que llegan agitadas o agresivas y se les debe contener. Si en 2018 se hicieron 55 contenciones, el 2021 llegaron a ser 239. En 2022 llevan 168.

-Estos son pacientes que llegan con una condición psicopatológica grave. Que más que ocasionar una agresión a terceros, es a ellos mismos. Y hay que darles medicación para poder bajarlos. Esa medicación antes partía con el lorazepam, para calmar la ansiedad, y otros que eran como los clásicos. Ahora usamos midazolam, un medicamento para inducir la sedación.

La agresividad de quienes deben ser asistidos le ha traído costos al equipo de la Urgencia. Le pasó a Mauricio González (38), un técnico en enfermería al que le quebraron la costilla en 2021, mientras intentaba contener a un paciente. A principios de este año ocurrió de nuevo: otro paciente agitado le fracturó un dedo de la mano izquierda.

-Aquí hay funcionarios que han renunciado por estrés. La droga es lejos lo que más preocupa, hay amenazas y agresiones. Pero también es porque el mismo barrio está malo. Los pacientes se drogan en esta misma calle y luego cruzan la avenida para pedirnos ayuda.

Eduardo Ibarra (41), un técnico en enfermería que vive en Lampa, junto a su esposa y dos hijos, ha pagado otros costos.

-Aquí tienes que trabajar mucho para hacerte un buen sueldo -dice.

Ibarra cumple turnos de 24 horas y tiene dos días de descanso a la semana, que varían según los días que va a trabajar a la urgencia. Hay días en que ingresa a las 8.00 de la mañana y sale a las 8.00 am del día siguiente, descansa 12 horas, y vuelve a entrar a turno a las 20.00. Lo que más le pesa, cuenta, es no poder pasar tiempo con sus hijos de 6 y 11 años. Sobre todo porque muchos de esos momentos los ocupa para dormir, si es que viene de un turno en que trabajó las 24 horas de corrido.

-Mis hijos se dan cuenta de esto. Para el día del padre este año, los niños tenían que decir cuál era la actividad favorita de su papá. Él más chico respondió que era dormir.

Son las 16.00. Karen Cuevas se levanta de su puesto para hacer un PCR de Covid-19 preventivo a una mujer con síntomas psicóticos, que sufre de una depresión posparto y que será hospitalizada. Ahora solo hay una cama disponible.

A las 16.16 se acerca Daniel Tobar (28), un residente de Psiquiatría de la Universidad de Chile. Viene a describir el caso de una paciente con espectro suicida a Francisco Gil, el jefe de la Urgencia Psiquiátrica.

-Hospitalízala -le dice Gil a Tobar. Y agrega: -Esta sería la última cama de mujeres, ¿cierto?

-Sí. Le responde Tobar.

Gil explica que no hay dónde derivar.

-A partir de ahora, si alguna otra mujer requiere ser hospitalizada, debemos gestionar la posibilidad de que puedan volver mañana, a ver si es que se libera una cama para concretarlo. -explica.

La sala de espera de la Urgencia sigue llena. A las 17.00 llega la sexta ambulancia del día. Se baja un paramédico y se acerca a la ventanilla donde está Karen Cuevas, para ingresar a un paciente con ideación suicida que se estaba tratando de ahorcar en su casa.

- ¿Te molesto con una silla de ruedas?

- Dame un segundo, porque vino otra ambulancia del mismo hospital que todavía no lo atendemos.

- ¿Y qué hago con el paciente?

- Déjalo en la ambulancia mientras. No tiene mayor sentido que lo bajes.

Karen Cuevas hace una pausa y suspira, pero se acerca otra persona a la ventanilla.

-Hola, buenas tardes, ¿a qué hora van a llamar a mi hermana? Llevamos tres horas.

-Recién hable con su mamá y ya le expliqué la situación. Estamos con una espera de hasta cuatro horas.

-Imposible. Yo soy técnico en enfermería (tens), trabajo en una clínica y nunca hacemos esperar a los pacientes.

- Yo comprendo su reclamo y justamente como usted es tens, usted sabe que tanto yo como el psiquiatra estamos mirando los tiempos de espera.

- Sí, pero tres horas es demasiado -le responde molesto.

Cuevas vuelve a la pausa y abre una botella de agua.

-Y así, pues. Al fin tengo tiempo para tomar agua. Estás de suerte, porque pese a que ha sido un día a capacidad máxima, no nos han tocado los insultos y los golpes a la ventanilla.

Después de media hora, llaman por altoparlante al paciente de la ambulancia que intentó sofocarse, pero nadie se acerca. Después de muchos intentos, el equipo se da cuenta de que la ambulancia ya no está.

En la Subsecretaría de Redes Asistenciales están conscientes del estrés diario que se vive en la Urgencia Psiquiátrica del Hospital Dr. José Horwitz. Reforzar el sistema de atenciones de salud mental, de hecho, fue una de las prioridades que el Presidente Gabriel Boric encomendó a la ministra de Salud, Ximena Aguilera. Por eso, el subsecretario de Redes Asistenciales, Fernando Araos, aborda una serie de mejoras a corto y largo plazo para descongestionar la urgencia de Recoleta. Estas van desde una inyección de mil millones de pesos para reducir las listas de espera -lo que incluye las de los Cosam-, aumentar los psiquiatras de enlaces en los distintos hospitales para no tener que derivar a pacientes, hasta implementar estrategias para la prevención del suicidio, con una nueva línea telefónica que estará operativa 24 horas.

-Hoy lo que estamos viendo es una pandemia de salud mental que se ha incrementado producto del Covid-19. Esta es una situación que ha tensionado fuertemente a la red asistencial, lo hemos visto en estos nueve meses de trabajo y vamos a hacernos cargo de eso -afirma Fernando Araos.

El Servicio de Salud Metropolitano Norte en un trabajo conjunto con el Minsal han tomado medidas que, aseguran, deberían tener un efecto en los próximos meses. Dentro de las soluciones se abrieron seis cargos de psiquiatría para aumentar el personal en la Urgencia. El problema es que esos cupos aún no se llenan. Francisco Gil explica por qué:

-Ya no hay médicos que quieran trabajar aquí. Es entendible, hay un alta carga laboral de pacientes muy graves, que uno no puede hospitalizar por falta de camas lo que ética y legalmente es complejo. Y además lo que puede ganar por hora un psiquiatra en el trabajo privado es 3-5 veces mayor que lo que se ofrece por Turno, sin el estrés, el riesgo y la frustración.

Bien lo sabe el residente de Psiquiatría de la UCH, Daniel Tobar, que ha visto cómo algunos de sus compañeros prefieren no dedicarse a la urgencia psiquiátrica por los costos que eso conlleva.

-En mi círculo hay de todo. A mí, personalmente, me gusta la urgencia. Aunque desde lo económico no sea tan conveniente, estás en un espacio donde se aprende bastante. Pero yo entiendo que puede ser desgastante.

Tobar lleva tres meses como pasante en el Horwitz. Trabaja junto a Valentina Gilloux y Francisco Gil viendo pacientes. A las 19.22 le toca atender a una joven de 20 años en el box 5, que consume 10 gramos de marihuana al día y hoy se intentó quitar la vida.

- ¿Por qué te quisiste hacer daño?

- Porque ya no quiero vivir - responde ella.

Tobar explica que la ideación suicida de la paciente está activa. Esta es distinta que la ideación suicida pasiva, que es cuando las personas se cuestionan vagamente si vale la pena vivir. Tobar le pregunta qué siente con estar acá en la Urgencia. La adolescente le responde que siente frustración porque no le resultó morirse.

-Doctor, pasa todo el día acostada, no come nada, ya estoy desesperada -le dice la madre de la paciente.

-¿Por qué no quieres comer?

-Por qué no me da hambre.

-¿Miedo a subir de peso?

- No.

El objetivo de la pregunta que le hace es para saber si es que la paciente podría tener algún tipo de anorexia nerviosa.

- Bueno, es necesario comer.

- ¿Para qué? -le pregunta la paciente.

- Para nutrirse.

- ¿Y para qué sirve, si yo me quiero morir?

Por los síntomas que le describe la joven, Tobar se da cuenta de que su ideación suicida es más desde el control de impulsos.

-Esto significa que, a diferencia de la gente con depresión que por años planea quitarse la vida, aquí la paciente se pelea con alguien y le dan ganas de morir.

Después de esa consulta, Tobar le dice que vuelva mañana: ya no hay camas para hospitalizarla. La situación lo frustra, pero reconoce que entre tanto paciente con las mismas características, se pierde la capacidad de asombro.

-Uno se disocia, lo que es al final un mecanismo para mantenerse bien emocionalmente.

A la ventanilla de la recepción volvieron los de la ambulancia del paciente con ideación suicida para avisar que había golpeado a los paramédicos y se había escapado. A las 20.00 llega el padre del paciente a preguntar por su hijo. Sabe que se escapó, pero necesita ayuda para buscarlo.

Pero, paralelamente, en la Urgencia del Instituto Psiquiátrico hay otra crisis. Acaba de llegar un funcionario de 29 años, del área de psiquiatría forense del mismo hospital, con un paro cardiorrespiratorio. Toda la urgencia se detiene para asistirlo mientras llega una ambulancia. Después de 20 minutos haciéndole reanimación, llega el personal del SAMU para trasladarlo. Karen Cuevas ya terminó su turno, pero se va con el funcionario en la ambulancia para asistirlo.

Tras la emergencia, el doctor Francisco Gil dice que paren un poco, que hay que procesar todo lo que acaban de vivir. Pero la Urgencia no puede parar, porque la sala de espera sigue llena.

Luego de unas horas en la Clínica Santa María, el funcionario de 29 años murió. Karen Cuevas estuvo con él, viéndolo, mientras fallecía.

Son las 00.48. Es el último reporte de Valentina Gilloux. Aún quedan ocho personas en espera y ya van 67 personas atendidas.

-Volvió el paciente que se escapó de la ambulancia.

Había vuelto a su casa y trató de quitarse la vida, pero la familia lo trajo de vuelta.

La suerte del hombre fue doble: para él, afortunadamente, sí quedaba una cama disponible.

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