Demasiadas cesáreas

No es novedad que en los últimos 30 años la tasa de cesáreas ha aumentado en todo el mundo hasta alcanzar, en varios países, lo que laOrganización Mundial de la Salud (OMS) ha llamado "proporciones de epidemia". Este organismo no justifica que más de un 15% de todos los nacimientos del mundo sea por cesárea. En Chile la cifra bordea el 40%, una de las tasas más altas del planeta. El porcentaje es mucho mayor en el sector privado (66%) que en el público (37,6%)*.

El obstetra Mauricio Besio, del Centro de Bioética de la Universidad Católica, advierte que una cosa es el uso terapéutico de la cesárea y otra el abuso. "No es comprensible que una intervención quirúrgica, que es una alternativa de último recurso, se haya convertido en una opción para que un ser humano venga a este mundo", argumenta en el artículo Cesárea versus parto vaginal. Una perspectiva ética, publicado en la Revista Médica de Chile. Iván Rojas, jefe del Servicio de Obstetricia, Ginecología y Neonatología de Clínica Santa María, está en la misma línea: "La vía natural del parto es la vaginal, y no se podrá comparar nunca con una cirugía", sentencia. Es que, aunque se tienda a olvidar, una cesárea es una cirugía mayor y tiene riesgos asociados.

Las razones del aumento

Un factor que explica el aumento de la cesárea es la evolución de la técnica médica, que permitió que lo que antes era un procedimiento de alto riesgo, pasara a ser una cirugía mínimamente riesgosa. La postergación de la edad de la maternidad y el aumento de la obsesidad, han sido otros elementos influyentes, indica el doctor Juan Guillermo Rodríguez, de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología (SOCHOG). Pero también hay mujeres que la piden, "ya sea por temor al dolor del parto o creyendo erróneamente que es más segura que un parto vaginal", afirma el gineco-obstetra de Clínica Alemana, Jorge Lecannelier. Y, además, influye la forma en que opera nuestro sistema de salud, sobre todo en el sector privado: "La existencia de un médico tratante para cada paciente, que trabaja en varios lugares, corriendo de un lado a otro, lo convierte en un sistema estresante, donde muchas veces el poco tiempo lleva a una cesárea injustificada, por temor a que pase algo en ausencia del médico. Creo que la salud pública tiene menos cesáreas porque hay un sistema de turnos durante las 24 horas", opina el doctor Iván Rojas.

La idea, comúnmente aceptada, de que para los doctores es más rentable resolver los partos en el pabellón, ya no tiene asidero. "Hasta los 90 era así, pero eso se terminó cuando se reconoció como un incentivo perverso", declara el doctor Eghon Guzmán, Coordinador de la Comisión de Obstetricia y Ginecología del Minsal. "Hoy los médicos reciben los mismos honorarios cualquiera sea el tipo de parto. Por lo tanto, no es un tema económico, sino de comodidad: mientras un trabajo de parto puede tardar un día entero, una cesárea toma una hora, es más controlable y se puede agendar para el momento que parezca más oportuno".

Los riesgos

Hoy en día es poco probable morir de parto en Chile. Cifras del Minsal indican que la tasa de muerte materna es de 18 por 100 mil nacimientos, con un promedio de 46 muertes al año, una proporción comparable a la que presentan países desarrollados. Pero los riesgos aumentan cinco veces cuando el parto es por cesárea, especifica el doctor Eghon Guzmán. Con todo, matiza que el dato debe ponderarse cautelosamente, ya que cuando hay cesáreas también inciden patologías preexistentes. "Los riesgos más frecuentes tienen que ver con infecciones de la vía operatoria", dice el Dr. Lecannelier. Podría haber daño de órganos vecinos, una hemorragia grave, trombosis pelviana o de extremidades inferiores para la madre o complicaciones derivadas del uso de la anestesia en madre y bebé.

A esto se añaden posibles dificultades para los recién nacidos. Cuando una guagua nace por parto vaginal espontáneo significa que estaba lista. "Cuando se hace una cesárea, el tiempo no siempre es el correcto. Un feto con una edad gestacional de entre 36 y 38 semanas, aunque en teoría está de término, aún es inmaduro", advierte el doctor Rojas. Estudios norteamericanos demuestran que los bebés nacidos por cesárea tienen más riesgo de presentar síndrome de distrés respiratorio transitorio, pues les cuesta más adaptarse al brusco cambio entre el útero y el medio externo. "El paso por el canal de parto ayuda a la guagua a expulsar las mucosidades de sus vías respiratorias. En una cesárea no existe este proceso".

Cesáreas evitables

En Chile, las principales causas por las que se realizan cesáreas son porque existe cicatriz por cesárea anterior, sufrimiento fetal agudo, falla en la progresión del trabajo de parto, y presentación podálica (de pie). Las cesáreas se clasifican en electivas –cuando se deciden antes de que comience el trabajo de parto– y de urgencia, cuando se deciden ya iniciado el trabajo de parto. Muchas cesáreas electivas, opinan los especialistas consultados, podrían ser evitadas. A juicio del doctor Iván Rojas la cesárea electiva debe usarse cuando hay placenta previa, ante la existencia de un tumor que dificulte el paso del feto por el canal vaginal, si hay herpes genital activo y ante la presencia de malformaciones fetales. También en embarazos de tres o más niños. En los casos de mujeres que han tenido cesáreas anteriores, hay disparidad de opiniones. Un parto después de una cesárea conlleva un peligro de rotura uterina.

Aunque su probabilidad de ocurrencia es baja, entre 1% y 2%, se trata de una complicación mayor. "Por ello algunos doctores prefieren no correr el riesgo y, si una paciente ha tenido una cesárea anterior, es muy probable que sus futuros embarazos terminen en cesárea", dice el doctor Jorge Lecannelier. Pero esta tendencia está cambiando. "Hay un 50% de probabilidades de que una paciente con cesárea anterior pueda tener un parto vaginal", replica el doctor Rojas. "Sin embargo, en Chile no se hace el intento, y la enorme mayoría terminan en una segunda cesárea". Esto solo se justifica "cuando ha habido dos o más cesáreas anteriores, por el mayor riesgo de rotura uterina". También se indica cesárea si la guagua viene en presentación transversa, es decir, atravesada en el abdomen, pues es muy difícil de maniobrar en un parto vaginal. En el caso de la posición podálica (de pie), en cambio, existe una alternativa para evitar la cesárea: la versión externa, que consiste en una maniobra de rotación de la guagua manipulando por fuera el abdomen de la madre.

Según Jorge Carrillo, uno de los gineco-obstetras chilenos con mayor experiencia en versión externa, se trata de una técnica antigua que perdió vigencia durante varios años y que hoy, con miras a bajar esta tasa en el mundo, está reflotando. "La ecografía permite determinar los casos en que no se recomienda hacer, como cuando hay malformaciones o mala oxigenación fetal", explica. En los países y hospitales donde se practica la versión externa la tasa de cesáreas ha disminuido entre uno y dos puntos porcentuales. En Chile se está poniendo en práctica en algunos centros hospitalarios, como el Hospital Parroquial de San Bernardo, el Padre Hurtado y la Clínica Alemana, con una tasa de éxito de 47% en primigestas y 70% en el caso de quienes ya han tenido hijos.

La indicación de cesárea durante el transcurso del trabajo de parto suele tener como motivo más frecuente el sufrimiento fetal agudo; es decir, cuando bajan los latidos del corazón del feto, evidenciando una deficiente oxigenación. "La monitorización electrónica fetal se ha generalizado como práctica de rutina, sin embargo es compleja y muchas veces errática, por lo que su interpretación de lo que es sufrimiento fetal puede ser incorrecta, llevando a cesáreas injustificadas", explica el doctor Guillermo Rodríguez. El doctor Iván Rojas cree que la cesárea de emergencia debiera realizarse si hay una desproporción céfalo-pelviana, es decir, que la cabeza del bebé no pueda pasar a través de la pelvis materna. "El uso de la ecografía para realizar una estimación del peso fetal tiene un rango de error muy amplio; por tanto no debiera bastar para determinar una cesárea en esos casos, sino que se debe intentar una prueba de trabajo de parto para ver si la pelvis y el bebé son compatibles para el parto vaginal", añade.

En Chile el mayor porcentaje de cesáreas evitables se debe a las inducciones sin indicación médica. "Alrededor de un 40% de todas las inducciones terminan en cesárea", asegura Rojas. Esto, porque las contracciones generadas farmacológicamente son diferentes al proceso natural: se producen contracciones muy potentes desde el inicio, lo que puede agotar la reserva respiratoria de la placenta, aumentando el riesgo de sufrimiento fetal y las probabilidades de que la guagua encaje mal en la pelvis.

Las metas del Minsal

El Ministerio de Salud ha asumido que, para bajar la tasa de cesáreas, se requiere de un activo proceso de cambio por parte de los profesionales de la atención obstétrica y también de la población usuaria de sus servicios. Se trata de promover partos más humanizados, siguiendo la tendencia internacional. Es por ello que está implementando, desde 2008, el Manual de Atención Personalizada en el Proceso Reproductivo, que consiste en promover una mejoría integral en la calidad de la atención de los partos, favoreciendo el acompañamiento continuo por parte de una persona significativa, el apoyo emocional, el libre movimiento y diferentes técnicas de confort, como masajes e hidroterapia, para la mujer en trabajo de parto. Además, en 2011 se estableció, por Decreto Supremo, la Comisión Nacional de Ginecología y Obstetricia, conformada por especialistas de diversas áreas, cuya labor será elaborar normas, manuales y protocolos para la atención obstétrica, prevenir el parto prematuro y promover la lactancia materna, entre otras tareas. En 2012 se realizará la actualización de la Guía perinatal, que definirá protocolos para la realización de la cesárea.

También se está promoviendo la aplicación del Gold Standard del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, que establece que no se debe inducir ninguna paciente de menos de 39 semanas y sin una indicación médica precisa. El doctor Rodríguez, de la SOCHOG, destaca además la importancia de la solicitud de una segunda opinión en caso de indicación de cesárea por distocia o falla en la progresión del trabajo de parto; la necesidad de que la gran mayoría de las pacientes con una cesárea previa se sometan a una prueba de trabajo de parto y, por supuesto, incluir la alternativa de la versión externa, para evitar algunas cesáreas por podálica. Todo, en post de una meta: llegar, en corto plazo, a una tasa del 25% de cesáreas en el país. "Es la cifra de cesáreas que actualmente tienen los mejores hospitales públicos" dice el doctor Guzmán, "y, por lo tanto, alcanzable y deseable como desafío país".·

*Datos del sistema de salud público corresponden al primer semestres de 2011, proporcionados por la Subsecretaría de Redes Asistenciales. Datos del sistema privado corresponden a 2008, según cifras de la Superintendencia de Salud.

La cesárea que no fue

María Paz Fillol tuvo a su primer hijo por cesárea. En su segundo embarazo decidió jugarse por la vía vaginal. "Quería sentir lo que es dar a luz, pero mi médico me insistía que con una cesárea previa era riesgoso. Yo había leído que era posible intentar un parto natural después de una cesárea, así es que consulté otras opiniones. Finalmente me cambié de equipo médico. Estaba decidida a hacer el intento", cuenta. Tenía casi 41 semanas cuando empezó el trabajo de parto. "Llegué a la clínica con 3 centímetros de dilatación y bien adolorida. Me pusieron un poco de anestesia, pero después dije que no quería más. Fue un trabajo de parto bien sentido y caminado. La etapa de pujar fue larga, hasta que por fin comenzó a salir la cabeza. Yo misma lo agarré y lo puse en mi pecho. Tuvimos dos horas de apego, y empezó a mamar al poco rato. ¡Fue una experiencia tan distinta a la primera! Me siento orgullosa de lo que viví, la sensación de logro fue muy linda. Este segundo parto fue una experiencia reparadora".

¿La cesarea afecta el apego madre-hijo?

Un estudio, realizado en 2010 por investigadores de la Universidad de Chile y de la Universidad del Desarrollo, analizó la frecuencia de patrones de apego en la primera infancia en Chile y arrojó que cerca del 80% de las mujeres que tienen un parto vaginal logran un vínculo seguro con su hijo, un 20% más que las que tienen cesárea. "La diferencia estaría dada por el grado de conexión entre la madre y el bebé en el proceso del parto. En una cesárea hay una actitud más pasiva por parte de la madre. Su emocionalidad y su mente no perciben el proceso del nacimiento. Es un antes de estar embarazada y un después", explica Mónica Kimelman, académica del Departamento de Siquiatría y Salud Mental de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, quien tomó parte del estudio. También hay más dolor y dificultad para moverse en los días sucesivos. Esto interviene relación madre-hijo. Por otra parte, la leche tarda más en bajar: normalmente llega a las 48 horas después de un parto vaginal, mientras que puede demorarse 4 días luego de una cesárea, lo que puede llevar al uso del suero glucosado o fórmula.