Paula 1113. Sábado 19 de enero 2013.

En Chile unos 2 millones de personas sufren jaqueca o migraña, una condición neurológica crónica que es cuatro veces más frecuente en mujeres. Son dolores de cabeza severos acompañados de náuseas, vómitos e intolerancia a la luz, sonidos y olores. Cada crisis dura entre 4 y 72 horas y puede ser tan invalidante que según una clasificación de la OMS, un día de jaqueca aguda equivale a un día de demencia, o de paraplejia, o de esquizofrenia por el daño a la calidad de vida.

Paula Valenzuela (28 años), periodista y directora de cuentas de una agencia de comunicaciones, a los 20 años comenzó a sufrir jaquecas con náuseas, mareos y dolores tan fuertes que en tres ocasiones llegó a urgencias. Como el paracetamol o el ibuprofeno no la aliviaban, comenzó a tomar ergotaminas todas las mañanas y siempre las llevaba en su bolso por si le venía otra crisis.

La ergotamina es un antijaquecoso que es indicado para tratar las crisis de jaqueca. En Chile están registrados por el Instituto de Salud Pública más de 27 productos con ergotamina bajo distintos nombres comerciales: migranol, cefalmin, migratam, jaquedryl, migratapsin, fasamigral, ultrimin, migrax y cinabel, entre otros. Una caja de 10 comprimidos cuesta poco más de mil pesos y su acción tiene un efecto vasoconstrictor sobre los vasos sanguíneos cerebrales que reduce las pulsaciones responsables del dolor de cabeza. Por ese mismo efecto vasoconstrictor está autorizado solo bajo prescripción médica. Pero las farmacias no piden la receta y las ventas van en alza.

Basta tomar más de 10 comprimidos de ergotaminas al mes, por tres meses seguidos, para caer en una cefalea ceónica y resistente por abuso de estos medicamentos, según los criterios publicados por The International Headache Clasiffication.

En 2011 se vendieron 5,8 millones de cajas mientras en 2012 las ventas en farmacia aumentaron a 6,5 millones de cajas, según cifras entregadas por el Laboratorio Bagó, que produce migranol, marca con 43% de participación del mercado de ergotamínicos.

En 2012 Paula Valenzuela notó que sus jaquecas se hacían cada vez más frecuentes e intensas; solo conseguía aliviarse por unas horas con la ergotamina. "Me tomaba mínimo dos al día, porque el dolor era insoportable. Me daban ganas de llorar, no podía ni mirar la pantalla del computador", dice.

Su última crisis fuerte fue en julio, cuando el dolor la tiró al suelo de su casa, incapaz de moverse y con la lengua adormecida. Llegó a urgencias hablando traposo. Le hicieron electroencéfalogramas, scanners cerebrales, exámenes ópticos: todo parecía normal. Pero la neuróloga que la trató en la urgencia detectó que su problema era una cefalea crónica por abuso de fármacos.

"Me dijo que el exceso de ergotaminas estaba agravando mi jaqueca, que tenía que desintoxicarme del medicamento y dejarlo para siempre", cuenta. La doctora, además, le cambió el tratamiento y le recomendó hacer cambios en su estilo de vida para reducir el estrés. "Funcionó. Ahora los dolores son moderados y máximo dos veces al mes. Nunca más he tenido una jaqueca tan grave como para ir a parar a la urgencia" cuenta.

Según cifras de la OMS, entre 3 a 5% de la población general desarrolla una cefalea crónica diaria y resistente por abuso de fármacos para el dolor de cabeza: desde analgésicos de venta libre como paracetamol e ibuprofeno, hasta antijaquecosos como la ergotamina y triptanes (de acción más específica que la ergotamina, pero de consumo minoritario en Chile por su precio elevado). Según los neurólogos entrevistados para este reportaje que trabajan en las unidades de tratamiento de cefaleas del Hospital Dipreca, Integramédica Barcelona y Clínica Indisa, más de 60% de los pacientes que consultan por jaquecas presentan un consumo excesivo de ergotamina o de analgésicos. Basta tomar analgésicos más de 15 días al mes, o ergotaminas y triptanes más de 10 días al mes, por tres meses seguidos para caer en una cefalea crónica y resistente por abuso de estos medicamentos, según los criterios publicados por The International Headache Classification (ICHD-2) en 2004.

"Es importante que toda persona que sufra un dolor de cabeza recurrente consulte a un neurólogo, porque la migraña es una condición crónica y potencialmente progresiva. Hoy, existe un arsenal amplio de tratamientos. Pero lamentablemente muchos migrañosos no consultan a especialistas, se automedican y cuando empiezan a abusar de estos remedios, las crisis que antes les venían una o dos veces al mes, se vuelven diarias y cada vez requieren más dosis para solucionar su dolor", advierte el neurólogo especializado en cefaleas del Hospital Dipreca Alex Espinoza, secretario general de la Asociación Latinoamericana de Cefaleas.

"Si hubiéramos sabido antes lo peligroso que era tomar tanta ergotamina, nuestra hija hoy estaría sana", dice Edith Mauna, la madre de Valeria Cantillo, que en 2011 sufrió un ataque cerebral quedando con una afasia motora. Para paliar sus fuertes jaquecas tomaba hasta 5 ergotaminas diarias.

Todos los fármacos para el dolor de cabeza tomados en exceso tienen este efecto rebote. Pero el más cuestionado por los médicos y que provoca consecuencias más graves es el abuso de ergotamina. "Los ergotamínicos tienen un efecto vasoconstrictor

que alivia la dilatación de los vasos sanguíneos del cráneo producidos por las crisis de jaqueca. Bajo supervisión médica puede ser un buen medicamento. Pero aquí hay un problema importante de salud pública: la automedicación de los pacientes y la facilidad con que acceden a estos fármacos. Además, son un cóctel, porque cada comprimido trae 1 miligramo de ergotamina, 100 mg de cafeína y unos 300 mg de otro analgésico que puede ser paracetamol, dipirona u otro. Su uso excesivo, además de cronificar el dolor, puede producir alzas de presión arterial, vasculitis en los dedos, que se ponen azulados, depresión, falta de concentración y de memoria, trastornos de sueño, palpitaciones, e incluso riesgo de accidente vascular e infartos", afirma el doctor Alex Espinoza.

JÓVENES CON INFARTOS

Cada vez es más frecuente que lleguen a urgencia personas con infartos cerebrales, que al explorar su causa se detecta que es por abuso de ergotaminas. La mayoría son mujeres. El neurólogo Alex Espinoza ha visto en los últimos tres años en la urgencia del Hospital Dipreca a cinco pacientes, de entre 28 y 40 años, con disección arterial (desprendimiento de la capa interna de las arterias) o infartos masivos que al hospitalizar y hacer el estudio, se encontró el abuso de ergotamina como causa. "El abuso de este medicamento puede inducir un vasoespasmo de las arterias de las piernas, o del cerebro, denominado ergotismo, llegando, incluso, a producir infartos cerebrales. Son pocos casos, pero el problema es que el target principal son mujeres jóvenes, porque son más migrañosas y la migraña de por sí, ya es un factor de riesgo cardiovascular", advierte.

Su paciente más grave a causa del abuso de ergotamina fue la profesora y traductora de inglés y francés Valeria Cantillano, de 33 años y con dos hijos de 13 y 2 años. Desde los 18 años sufría jaquecas casi a diario y comenzó a tomar dos, tres y hasta cinco pastillas de ergotamina en un día. Hasta que el 20 de marzo de 2011, mientras amamantaba a su hijo menor (entonces de 2 meses), Valeria comenzó a tener convulsiones y sufrió un infarto cerebral.

Fue derivada de urgencia al Hospital Dipreca, donde estuvo hospitalizada tres meses. Los estudios clínicos determinaron que Valeria tuvo un infarto masivo en la arteria cerebral media (la principal del cerebro) y la arteria cerebral anterior del lado izquierdo. "La paciente no tenía hipertensión, diabetes, ni otros factores de riesgo cardiovascular, excepto un sobrepeso. Pero era migrañosa y estaba con una cefalea crónica por consumo elevadísimo de ergotamina durante 10 años. En su caso se puede atribuir su accidente vascular a un vasoespasmo producido por el abuso de ergotamínicos", afirma el doctor Espinoza.

Este infarto cerebral dejó a Valeria con una parálisis motora y pérdida de sensibilidad del lado derecho del cuerpo y con una afasia motora: un trastorno serio del lenguaje, que le dificulta comunicarse y le hizo olvidar los cinco idiomas que sabía. Tuvo que pasar por terapias kinesiológicas para volver a caminar lento y con dificultad. Volvió a vivir con sus padres. Edith Mauna, mamá de Valeria, se encarga ahora de sus dos nietos. "Si hubiéramos sabido antes lo peligroso que era que tomara tanta ergotamina, nuestra hija hoy estaría sana. La Valeria fue a consultar a un médico general cuando estaba en la universidad, pero solo le recetó analgésicos, nunca le buscaron la raíz del problema. Con tal que se le pasara el dolor de cabeza tomaba pastillas nomás", dice la madre.

Otro peligro que muchas mujeres desconocen es la interacción del consumo de ergotamínicos con el de anticonceptivos. El neurólogo de la Clínica Indisa y miembro del Grupo de Estudios de la Cefalea de la Sociedad Nacional de Neurología, Claudio Martínez, ha atendido en urgencias 4 infartos cerebrales en mujeres jóvenes que abusaban de ergotamínicos. Uno de ellos, ocurrido el año pasado, fue tema de discusión en las reuniones mensuales del Grupo Cefalea. "Se trataba de una mujer joven que sufrió un infarto cerebral que la dejó con alteraciones de la vista como secuela. En ella se juntó el abuso diario de ergotamina, la migraña con aura (un tipo de jaqueca que es de por sí un factor de riesgo cardiovascular), y los anticonceptivos. Una mujer con este tipo de migraña tiene contraindicado usar anticonceptivos y, si además consume ergotamina, tiene todos los factores de riesgo para un infarto cerebral", afirma.

La ocurrencia de estas reacciones adversas extremas con el abuso y automedicación de ergotamina ha sido preocupación del Grupo Cefalea, que desde 2002 realiza cursos y charlas en distintos servicios de salud de Chile. El neurólogo Nelson Barrientos, director de la Unidad de Cefaleas de Integramédica Barcelona y miembro del grupo, dice: "Hemos hecho lo posible para difundir el tema, pero la población se sigue automedicando. Hay medidas que son responsabilidad de las autoridades, como regular mejor la venta en farmacias. Pero también es un problema de formación de los profesionales de salud. A pesar de que las cefaleas son una de las principales patologías neurológicas por las que consulta la gente en atención primaria, en las escuelas de medicina solo se enseña una clase sobre cefalea en los siete años que dura la carrera. Y neurólogos especializados en el tema somos pocos".

"Bajo supervisión médica puede ser un buen medicamento. Pero aquí hay un problema importante de salud pública: la automedicación de los pacientes y la facilidad con que acceden a estos fármacos", advierte el neurólogo Alex Espinoza.

MEDICAMENTO POLÉMICO

En las farmacias es común ver ofertas de ergotaminas. Además, los vendedores de farmacias tienen incentivos por la venta de estos productos, conocidos como "canela". Este hecho llevó a que en 2008 los senadores Soledad Alvear y Mariano Ruiz Esquide presentaran un proyecto de ley para prohibir los incentivos comerciales a la venta de medicamentos que se expenden bajo receta médica. "Es obligación de las personas estar informadas y no automedicarse. Sin embargo, el mayor consumo de medicamentos está dado también por las estrategias comerciales de las cadenas de farmacias y de laboratorios que inducen a sus vendedores a colocar cada vez más medicamentos entre la población, sin ningún criterio de salud pública y esa falla es la que buscamos corregir", afirma la senadora Soledad Alvear. Y explica que el origen de este proyecto fue motivado por la venta indiscriminada de medicamentos que por normativa debieran venderse bajo receta médica: "Alguien llega buscando 'algo para la cabeza' y se le ofrece migranol en vez de paracetamol u otro analgésico, solo basado en la mayor comisión que está detrás de esa venta", concluye.

Este proyecto de ley ha sido largamente discutido y modificado hasta convertirse en un proyecto más amplio, conocido como Ley de Modificación al Código Sanitario, a la que el gobierno dio suma urgencia y actualmente está en segundo trámite constitucional, luego de ser aprobado por el Senado en julio de 2012. El proyecto, además, señala que deben expenderse los medicamentos en dosis unitarias, como en otros países. Es decir, que le vendan al paciente el número exacto de unidades que el médico recetó. "Eso evitaría que la persona se vaya a su casa con una caja de 100 comprimidos", señala Elizabeth Armstrong, directora de la Agencia Nacional de Medicamentos (ANAMED).

En Estados Unidos desde 2007 la FDA endureció las regulaciones sobre la ergotamina y retiró del mercado 20 productos con ergotamina porque no habían pasado por el proceso de aprobación de la agencia reguladora. Solo cinco fármacos con ergotamina aprobaron y siguen en venta bajo receta médica. Todos ellos contienen una etiqueta negra en la caja –parecida a la de los cigarrillos– advirtiendo las interacciones que puede tener la ergotamina con otros medicamentos, como ciertos antibióticos y antidepresivos, que pueden producir un ergotismo.

En la ANAMED también están evaluando tomar una medida parecida a la de la etiqueta negra de la FDA. "Hemos recibido 30 notificaciones de efectos adversos a medicamentos con ergotamina, la mayoría de ellos relacionados con náuseas, alteraciones digestivas, cefaleas de rebote y una reacción adversa de tipo cardiovascular. Tomando en consideración que es un medicamento que está siendo usado por gran cantidad de la población sin receta médica, el comité de vigilancia sanitaria está evaluando poner un rotulado de advertencia en las cajas de estos remedios, advirtiendo que su consumo crónico puede provocar alteraciones a la salud", dice Elizabeth Armstrong.

TRATAMIENTOS CONTRA LA JAQUECA:

MEDICAMENTOS PROFILÁCTICOS O PREVENTIVOS: es una variada familia de fármacos (desde antiepilépticos hasta antidepresivos) que actúan sobre el sistema nervioso central y se toman todos los días al menos 3 meses para evitar que la migraña se manifieste o progrese. Su efectividad se ve a partir de los 2 meses.

MEDICAMENTOS DE RESCATE: son indicados para aliviar las crisis de migraña. Incluyen los analgésicos como paracetamol, antiinflamatorios no esteroidales (ibuprofeno, ketoprofeno) y también los fármacos específicos para la migraña, como los ergotamínicos y triptanes.

CAMBIO DE HÁBITOS: el estrés, el desorden en los horarios de sueño y alimentación, el consumo de tabaco, alcohol y ciertos alimentos como la soya, el queso, huevo, palta, nueces, plátano y chocolate son gatillantes comprobados de las crisis de migraña.

T.E.N.S. (TRANSCUTANEOUS ELECTRICAL NERVE STIMULATION): es un dispositivo con electrodos pericraneanos que aplican un leve voltaje de electricidad; las descargas bloquean las neuronas para que dejen de enviar impulsos dolorosos al cerebro.

MIOFEEDBACK: el médico coloca unos electrodos que censan la actividad eléctrica de los músculos del cráneo para que el paciente pueda ver en una pantalla la contractura de sus músculos y aprender técnicas de relajación y control del dolor.

BÓTOX: su uso fue aprobado en 2011 en Chile para tratar específicamente la migraña crónica. Se aplica de forma subcutánea en los músculos pericraneanos para inhibir los impulsos dolorosos neuronales.