Isapre Banmédica pasa a la acción: inicia desafiliación de clientes por uso fraudulento de licencias médicas

El inicio de un proceso de desafiliación de clientes anunció isapre Banmédica a partir de agosto de este año, el cual inicialmente contempla el término de contrato de aproximadamente 28 afiliados. Lo anterior, como consecuencia del uso fraudulento e ilícito de licencias médicas, según comunicó la compañía. En todo caso, detallaron que el proceso continuará en los próximos meses.

La isapre argumenta que decretaron esta medida “luego de una exhaustiva investigación interna”, respecto al uso de licencias sin justificación médica o que están asociadas a médicos ya denunciados o querellados por la isapre, “hecho que justifica sin lugar a dudas la decisión de poner término al contrato de los referidos afiliados”, señalaron.

En ese sentido, Banmédica – desde noviembre del año 2020 a la fecha- ha ejercido acciones legales (denuncias y querellas ante los tribunales) en contra de más de 120 médicos que realizan este tipo de conductas fraudulentas, y sobre los cuales, según dijeron, seguirán tomando todas las medidas que sean necesarias “para terminar con estas prácticas delictuales que tanto han afectado al sistema privado y público de salud y que han significado la defraudación de recursos millonarios de propiedad de todos los afiliados”.

Del total de licencias emitidas entre febrero de 2020 e inicios de agosto de 2021, Banmédica estima que en su caso, alrededor del 12,3% son fraudulentas o sin justificación médica. Lo anterior, detallaron que implica que el costo total estimado de pago por licencias médicas falsas en el año móvil a julio de 2021 fue de casi $26 mil millones, de los cuales alrededor de $10.264 mil millones corresponden a licencias vendidas en direcciones en donde existen denuncias de venta de licencias, y unos $15.600 mil millones que han sido pagados a médicos que tienen un alto volumen de licencias médicas emitidas injustificadamente.

Cabe destacar que todas las denuncias se encuentran actualmente en etapa de investigación, por lo que la Fiscalía se encuentra solicitando todas las diligencias probatorias correspondientes que podrían permitir la formalización de estos médicos.

Adicionalmente al histórico anuncio del inicio del proceso de desafiliación, Banmédica informó que en las próximas semanas comenzará el proceso de presentación de querellas en contra de aquellos afiliados que hayan hecho uso fraudulento de esta herramienta terapéutica.

El delito bajo el cual se imputará al afiliado se encuentra contenido en el inciso segundo del artículo 202 del Código Penal, que señala que “el que incurra en las falsedades del artículo 193 en el otorgamiento, obtención o tramitación de licencias médicas o declaraciones de invalidez, será sancionado con penas de reclusión menor en sus grados mínimo a medio y multa de 25 a 250 UTM”.

El gerente legal de isapre Banmédica, Felipe Martínez, comentó que “las acciones judiciales interpuestas por Banmédica ya han entregado sus primeros resultados en los tribunales de justicia y esperamos que en los próximos días tengamos nuevas sanciones en esta línea. No dejaremos que quienes cometen estos delitos afecten a todo un sistema de salud”.

La isapre comentó que licencias que han sido detectadas como injustificadas “han pasado por un estricto proceso de revisión y una variedad de filtros. En ese sentido, cabe señalar que se detectaron que muchas de ellas son vendidas por redes sociales, que no están vinculadas a una atención médica en los últimos meses o que son emitidas por médicos con un alto volumen de licencias injustificadas”.

En todo caso, desde Banmédica señalaron que las sospechas de fraude que han detectado “se concentra en un grupo reducido de profesionales (menos del 2% de los médicos) y afiliados, donde menos del 5% han utilizado a dichos médicos, por lo que las acciones también han sido focalizadas para evitar que un grupo pequeño de personas haga mal uso de esta herramienta terapéutica”.

Por su parte, Martínez dice que “con este tipo de acciones lo que se busca es poner fin al fraude y no demonizar el uso de licencias médicas por parte de nuestros afiliados, ya que nuestra labor es entregar las mejores condiciones para aquellos que requieran recuperarse en caso de padecer un problema de salud”.

La isapre comentó que no sólo perseguirá las responsabilidades penales de los médicos y afiliados que participan de estas conductas ilícitas, sino además buscarán la recuperación de los montos defraudados.