Dipres advirtió desde 2016 deficiencias en la elaboración del presupuesto para Salud

Como una piedra en el zapato, la deuda hospitalaria anual se ha instalado como un gran problema para el manejo de las arcas fiscales y el funcionamiento de los servicios de salud, sus proveedores y finalmente, para la propia ciudadanía. Incluso se convirtió en un tema político, que llevó al actual ministro de Hacienda Felipe Larraín, y a sus antecesores Nicolás Eyzaguirre y Rodrigo Valdés a enfrentar posturas respecto de qué tan inamovible es la trayectoria del gasto en salud.

Baste decir que en 2017 se terminó gastando 21% más de lo que estaba aprobado para personal y bienes y servicios en la Ley de Presupuestos, pasando desde US$5.900 millones, a US$7.140 millones.

Las advertencias vienen desde hace tiempo. Así lo reflejan tres estudios de la Dirección de Presupuestos Sobregasto Operacional y Deuda del Sistema Nacional de Servicios de Salud (2016),

Análisis del Gasto y Mecanismos de Compra de Medicamentos del Sistema Nacional de Servicios de Salud (2017) y Caracterización del Gasto en Personal de los Servicios de Salud (2018). De ellos, trasciende una gran conclusión: se debe repensar la forma de hacer el presupuesto en Salud.

Las causas. Cada año, el Ministerio de Hacienda suplementa recursos por sobre el Presupuesto a los servicios de salud, a objeto de que los hospitales no paralicen sus funciones. La dinámica, es que mientras más crítica es la deuda en un establecimiento, mayor es la cantidad de recursos que se le asignan. Este, según el informe de 2016, es el primero de los incentivos inversos que provocan el sobreendeudamiento operacional: a mayor endeudamiento, más recursos se asignan.

El estudio identifica dos líneas de gasto que presionan la deuda: el subtítulo 21, de gasto en personal, y el 22 de bienes y servicios de consumo.

Respecto del primero, advierte que la diferencia entre lo presupuestado para gasto en personal y el gasto efectivo, alcanza en 2008-2015 variaciones por sobre el 100%.

¿Por qué? El estudio de Dipres apunta al incremento de las remuneraciones y de la dotación autorizada, así como también de la sobreutilización de la modalidad de contratación a honorarios.

Este punto es profundizado en el estudio de 2018 (período 2012-2016) que da cuenta del rápido crecimiento del gasto en personal de los servicios de salud, con un incremento promedio real anual de 9,8%, y un crecimiento total en 4 años de 45,4%.

Además, señala que existen diversas modalidades de contrato según el establecimiento hospitalario (por hora, por función, por producto, etc.) que complica la posibilidad de que sus cifras "conversen" con las que se manejan a nivel central, a fin de evaluar perfeccionamientos.

Todo, en un contexto de necesidad efectiva de profesionales médicos y de incentivos para su retención en el sistema público. De hecho, según un documento del Ministerio de Salud de 2017, existen 14 médicos por cada 10 mil habitantes beneficiados por Fonasa, uno de los peores registros entre los países OCDE, por lo que los servicios de salud privilegian el pago de remuneraciones en desmedro del pago de bienes y servicios.

Y es esa otra de las causas que presionan el sobregasto operacional, que aborda el estudio de 2017.

El documento señala que el gasto en bienes y servicios aumentó 118% entre 2008 y 2015, correspondiendo un 69% a gastos directos, en los que el ítem compras farmacéuticas representa un 34%.

¿Cuáles son las mayores dificultades? Cada hospital tiene la facultad de definir su arsenal farmacológico, con una débil articulación de la Subsecretaría de Redes Asistenciales. Esto genera problemas en la regulación e información del mercado proveedor de medicamentos a nivel nacional.

Para ejemplificar este punto, el estudio realiza una simulación, según la cual si los servicios de salud hubiesen realizado compras a través de mecanismos de intermediación (como Cenabast o vía programas ministeriales), para 2016 se habría logrado un ahorro potencial de $38.940 millones, es decir, un 12% del gasto total de ese año.

Las recomendaciones

Una de las grandes dudas respecto de la deuda hospitalaria es si ésta se asume como gasto cierto y no potencial en la Ley de Presupuestos.

De acuerdo a cálculos de LyD, de hacer lo primero, aumentaría el déficit efectivo y estructural en 0,5% del PIB en el mediano plazo.

Los tres estudios de Dipres coinciden en que debe reformularse la manera de construir el presupuesto del sector, aplicando perfeccionamientos en varios niveles.

Así, entre las principales recomendaciones, sugieren mejorar la información del gasto en personal, planificación y seguimiento, además de la construcción de indicadores de evaluación de eficiencia de los establecimientos de salud, de manera que los mayores recursos premien la buena gestión; mientras que en materia de gasto en bienes y servicios, propone establecer una institucionalidad que integre a todos los estamentos de la salud pública de manera que coordinen políticas y normas de racionalidad financiera para enfrentarse a la industria farmacéutica.