Las isapres dicen que la ley corta que ingresó el gobierno al Congreso para poner en marcha el fallo de la Corte Suprema sobre la tabla de factores no da viabilidad al sistema para seguir operando. Con anterioridad, desde la industria hicieron otras propuestas al Ejecutivo, pero que a juicio del gobierno no permitían cumplir con el fallo del máximo tribunal. Todo eso ocurre, además, en un contexto donde las isapres ya venían mostrando una compleja situación financiera, con dos años consecutivos de pérdidas.

Es bajo este escenario que en Espacio Público elaboraron una propuesta titulada “Crisis de las isapres: vías de solución para un problema crónico”, donde plantean varias medidas para hacer frente a los principales problemas que enfrenta el sistema de salud privado.

Ahí constatan que, tras varios años en los que no se ha logrado avanzar con reformas en el Congreso que consigan hacerse cargo de los problemas estructurales del sistema, falencias que en algún momento generaron “un atractivo negocio” para las isapres, ahora “la situación financiera actual de las isapres es particularmente compleja”, dice el documento elaborado por Paula Benavides, Eduardo Bitran, Eduardo Engel y los investigadores Benjamín García y Marcia Salinas.

Lo anterior, por varios motivos. El estudio parte recordando que “durante los dos últimos ejercicios, dichas instituciones han anotado pérdidas financieras que en total superaron los $300 mil millones (aproximadamente US$375 millones), como consecuencia de la disminución en los ingresos operacionales (cotizaciones) y el aumento del costo operacional (prestaciones y licencias médicas), estrechándose su margen operacional”. Y si bien ahora ven que el margen operacional “debería comenzar a recuperarse”, de todas maneras proyectan que continuarán algunos problemas estructurales del sistema.

Sin embargo, en el último tiempo “el sistema de isapres ha sido significativamente afectado por los recientes fallos de la Corte Suprema”, señala el documento, y en particular recuerda el fallo sobre la tabla de factores, lo cual implica “un riesgo de insolvencia para estas entidades”. Por eso mismo, indican que “es urgente implementar vías de solución que, dando cumplimiento a lo ordenado por la Corte Suprema, al mismo tiempo den certeza a los beneficiarios del sistema de salud y sustentabilidad financiera a las isapres para evitar el colapso del sistema privado”.

La presidenta ejecutiva de Espacio Público, Paula Benavides, cree que la ley corta que presentó el gobierno “tiene cosas buenas”, pero también “problemas importantes”. Tampoco se conforma con la propuesta alternativa que tramitan los senadores en la Comisión de Constitución, porque estima que “anula elementos sustantivos del fallo de la Corte Suprema”.

Benavides proyecta que la devolución de US$1.400 millones que ha calculado el regulador “representan en torno a 20 años de utilidades, considerando la utilidad promedio anual del periodo 2012-2020, y son tres veces el patrimonio total del sistema en 2022. Si hay quiebras no van a existir las devoluciones ni las bajas de precios de los planes que se han mencionado. No creo que la ley corta ni el fallo cierren una interpretación adecuada del monto de devoluciones. Acá, hay que acordar vías de solución para dar cumplimiento al fallo, evitando altos costos sociales y protegiendo a los beneficiarios”.

A juicio de los autores del estudio, para calcular los cobros en exceso que hicieron las isapres a sus afiliados desde que en 2020 entró en vigencia la tabla única de factores, no sólo se deben considerar las bajas de precios que se producen al aplicar esta tabla, que fue lo que calculó la Superintendencia de Salud para estimar la devolución en US$1.400 millones, sino que también se deben considerar las alzas de precios que se producen. De lo contrario, se rompe con la lógica que tienen los seguros.

“Un primer aspecto que se debe abordar, desde la perspectiva económico-jurídica, es restituir el concepto de que cualquier sistema de seguros de salud debe permitir que opere el marco de subsidios cruzados definido entre los afiliados, lo cual se vería afectado si se interpreta el fallo determinando como rentas injustificadas los mayores precios cobrados sin considerar a la vez los menores precios aplicados en otros casos”, explica el documento.

Agrega que “en términos de interpretación de las sentencias de noviembre de 2022, y dentro de las potestades del poder Ejecutivo y de los poderes colegisladores, según corresponda, se sugiere interpretar el efecto retroactivo de dichas sentencias de manera armónica con lo que atinge a la resolución de conflictos en el contexto de un ´sistema´ de salud, esto es, reconociendo la solidaridad inherente a este tipo de sistemas y la existencia de subsidios cruzados en las prestaciones que se otorgan a los distintos beneficiarios. Esto permitiría calcular adecuada y oficialmente el verdadero enriquecimiento sin causa o rentas sobrenormales obtenidas por las isapres, en virtud de la decisión de la Corte Suprema de declarar ilegal la no aplicación de la tabla única de factores a partir de la fecha de su entrada en vigencia”.

Como vías de solución inmediatas, el documento propone “establecer un plan robusto de incentivos para la contención de costos para las isapres, fortaleciendo las facultades de la Superintendencia de Salud para regular y supervisar esta materia, junto con introducir perfeccionamientos regulatorios en relación a reajustes de precios. Estas medidas deberían estar contenidas en un proyecto de ley corta que dé certezas jurídicas, tanto a las entidades involucradas como a los beneficiarios del sistema. Lo anterior, con el objeto de que se retome en el corto plazo la suficiencia financiera de las entidades privadas del sector salud y permitirles, de ese modo, generar los ingresos necesarios para poder cumplir con las sentencias”.

En el detalle, el estudio apunta a varias medidas específicas, como “instruir a las isapres a adoptar el sistema de clasificación de Grupos Relacionados al Diagnóstico (GRD) como base para establecer los mecanismos de pago a los prestadores privados y evaluar algún nivel de regulación en el ámbito de los prestadores, en cuanto a sus conductas que impacten el desarrollo de la industria de isapres”, así como “revisar la regulación del Subsidio de Incapacidad Laboral, entregando mayores herramientas de fiscalización de licencias médicas y sanciones adecuadas en caso de abuso”.

También hablan de “evaluar el establecimiento de la obligación de que las entidades privadas ofrezcan a los nuevos afiliados al sistema un plan estandarizado y comprensivo de salud, que tenga una vinculación relevante con la Atención Primaria de Salud, que facilite la comparación de precios y promueva la competencia generando incentivos a contener costos”.

En cuarto lugar, mencionan que hay que “revisar los gastos de administración de las isapres, de modo de generar eficiencias operativas, e inducir esfuerzos de disminución de costos relacionados con las actividades que llevan a discriminaciones por riesgo”. El quinto punto plantea “perfeccionar el mecanismo de reajustabilidad de las primas y robustecer la institucionalidad para la estimación del indicador de costo de la salud”.

En sexto lugar, proponen “otorgar mayores facultades regulatorias a la Superintendencia de Salud, de modo que pueda requerir más y mejor información a las entidades fiscalizadas que permita modelar reformas de mediano plazo, en lógica de contabilidad regulatoria”. En paralelo, señalan que hay que “establecer en el proyecto de ley corta o en sus fundamentos, los criterios para definir el monto de las devoluciones considerando la existencia de subsidios cruzados en la tarificación del seguro”. Por último, creen necesario “considerar el otorgamiento de plazos amplios para la devolución de excedentes ordenada por los fallos, permitiendo que estos puedan entregarse en prestaciones de salud”.

Más allá de esas medidas inmediatas, también ven que hay que avanzar en “modificación legal de mediano plazo, resolviendo la incertidumbre que produce la inexistencia de reglas claras”. Acá creen que “es fundamental solucionar los problemas de funcionamiento del sistema privado de salud, particularmente la discriminación arbitraria y las limitaciones que imponen las preexistencias, que derivan en desprotección para grupos vulnerables; así como considerar la existencia de bienes públicos de salud que benefician a toda la población, pero a la cual no contribuyen los afiliados al sistema de privado de salud, situación que ha quedado de manifiesto con la pandemia”.

Al respecto, proponen “el establecimiento de un plan básico garantizado, ofrecido por isapres y Fonasa, con un fondo de compensación intersistema. A su vez, se sugiere considerar la existencia de seguros complementarios regulados, con estándares que faciliten la comparación entre planes. Lo anterior no excluye la posibilidad de avanzar en el futuro a un plan básico de salud universal de carácter público, al que todos contribuyan y que permita al menos financiar la salud primaria y los sistemas de emergencia y de control epidemiológico. Además, se debe estudiar un cambio en la gobernanza de la regulación del sistema de seguros de salud, que avance en la autonomía de la Superintendencia de Salud, y que promueva el establecimiento de un panel de expertos independiente que pueda definir los contenidos de un plan básico de salud, la regulación de los ajustes de precios para eliminar la incertidumbre jurídica actual y los pagos del y al fondo de compensación de riesgos intersistema”.