Cristián Piera ha trabajado la mitad de sus 50 años en la Clínica Alemana y cuenta dos grandes crisis en el cuerpo. Una, la pandemia del Covid, que tuvo un comienzo y un fin. Dos, la crisis del financiamiento privado del sistema, cuyo eje, las isapres, se está desmoronando sin una solución a la vista. Los ingresos de la Clínica Alemana provienen en más de un 90% de los afiliados a las isapres, por lo que la entidad lleva ya un tiempo preparándose para la eventual ruina del sistema. Su gerente general es insistente en una idea: que la autoridad evite el colapso y planifique una transición, porque el costo de la caída de una o varias de las seis isapres del país recaerá en los pacientes. La clínica está al otro lado del mostrador: el de un prestador de servicios de salud con 115 años de existencia, uno que es controlado por la Corporación Chilena Alemana de Beneficencia.
Piera -gerente general desde marzo de 2019; antes gerente de administración y finanzas por 21 años- recita cifras: la Clínica Alemana de Santiago hará este año 980 mil consultas, 37 mil cirugías, 36 mil teleconsultas y 200 mil atenciones de urgencia. Tiene 5.000 colaboradores, 200 mil metros cuadrados y 1.350 médicos, de los cuales cerca de 800 son prestadores de servicio externos, sobre todo en cirugías. Los médicos de planta atienden unidades cerradas: urgencia y hospitalización, intermedia e intensiva.
La Clínica Alemana es la mayor del país en facturación. Aunque prefiere no precisar cuánto factura al año, Piera estima que están 60% por encima de la que le sigue. Y esa es la Clínica Las Condes, que en 2021 reportó ingresos por $276 mil millones, unos US$370 millones. “En general, es una clínica que tiene el 5% de utilidad sobre sus ventas, de las cuales el 85% lo destina a reinversiones, básicamente en construcciones, equipamiento, tecnología de última generación y capacitación del recurso humano”, describe Piera. El 15% restante se restituye a su accionista para sus labores de beneficencia, agrega. ¿Es la clínica más cara del país? Piera dice que no. “No somos la más cara, pero podemos ser la segunda. Somos una clínica de alta complejidad, de alta calidad, elegida la segunda mejor clínica de Latinoamérica los últimos 13 años, después de la clínica Einstein, de Sao Paulo”, retruca.
La Clínica Alemana es controlada por Grupo Alemana SpA., la sociedad que también posee las clínicas del mismo nombre de Temuco y de Valdivia, la aseguradora Alemana Seguros -que tiene 42 mil asegurados- y desde este año, la nueva Isapre Esencial, que acaba de debutar: a junio ya suma 485 contratos de afiliación y 737 beneficiarios totales.
La clínica mira la crisis de las isapres de cerca. Hace unas semanas, la administración ordenó a sus ejecutivos ajustar el presupuesto de inversión -un monto que al año, antes de la pandemia, ascendía a US$50 millones-, entre el 30% y 70%, “dependiendo de cómo se vaya desencadenando la quiebra de las isapres”, decía un texto interno recogido por Pulso.
¿Es real esa posibilidad de que el sistema de financiamiento de las aseguradoras quiebre?
Es una opción que la misma Asociación de Isapres ha esbozado en distintas instancias. La Asociación de Clínicas hizo un estudio en que básicamente nos preguntó cuánta plata deben la isapres. Y la conclusión fue $447 mil millones. Y por ley de Transparencia, pidió a la autoridad cuánto eran las garantías que tenían las isapres para cubrir las prestaciones de esos pacientes que tiene que estar, por ley, enteradas en 100%. Y lo que tienen declarado son $224 mil millones, al 31 de mayo. Si tú me preguntas cuál es la situación hoy día, 3 de agosto peor. O sea, el déficit que en ese momento era aproximadamente del 50%, hoy es mayor. ¿Qué significa esto?
¿Una cuenta imposible de pagar?
Exactamente. Y si existe un riesgo alto de que las isapres caigan en insolvencia, muchos prestadores, producto de esto, es probable también que caigan en insolvencia y finalmente el que paga el costo es el paciente, porque el paciente está hoy día en una aseguradora que le está otorgando una prestación en un cierto prestador privado y es probable que se quede sin el asegurador y que otros pacientes se queden sin ese prestador.
¿Cómo se llegó a esta situación?
Esperando una reforma que lleva 12 años (de discusión). Lo importante es que exista consenso en cuál es la reforma y pueda existir una transición en que se pase de un modelo a otro modelo -que parece mayoritariamente es el que se quiere- de seguro único. Pero que haya una transición sin que las aseguradoras privadas quiebren porque, insisto, el que paga el costo es el paciente. ¿Por qué paga los costos el paciente? El paciente que está recibiendo una solución de atención, imaginémonos un GES en una isapre X, si su isapre quiebra, ahí la autoridad interviene la isapre, trata de licitar la cartera de esa isapre y si finalmente ninguna de las otras isapres quiere comprarla, los pacientes se van a Fonasa y los que están con preexistencia, que estaban recibiendo un tratamiento en el sector privado se traspasan al sector público, el que hoy día está sobrepasado, tenemos 360.000 cirugías en listas de espera, 63.000 patologías GES con su plazo vencido y en lista espera y aproximadamente 2 millones de consultas de especialista.
Dice que algunos prestadores podrían caer en insolvencia. ¿Es el caso de Clínica Alemana?
Nosotros venimos hace un par de años viendo este escenario y hemos tomado todos los resguardos. Por un lado, en medidas de eficiencia. Por otro, en tener los recursos, y así se lo hemos hecho ver a nuestros colaboradores y médicos internamente, para poder pasar esta crisis. Además, el Grupo Alemana tomó la decisión de crear Isapre Esencial de tal manera que nuestros pacientes que requieran una solución de financiamiento en este proceso en que puede quebrar alguna aseguradora, y se produzca este cambio de sistema, no queden sin isapre.
¿Cuánta caja tiene Clínica Alemana?
Más que hablar de caja, tiene lo suficiente para poder soportar el tamaño de una crisis como la que estamos viendo se puede venir por delante y hemos aplicado los modelos para poder sobrepasar esta tormenta.
¿Qué tan probable hoy día es que alguna isapre caiga?
De acuerdo con lo que dicen las propias isapres, altamente probable. De acuerdo con lo que vemos nosotros como prestadores, también veo que es altamente probable. Por un lado, por este déficit de garantías que solo crece. Y porque el llegar a una transición, para que no caigan en insolvencia, requiere un cierto consenso, por ejemplo, terminar con la judicialización; la tabla de factores, que salió a la luz pública por el caso Colmena; del IPC de la Salud, que salió a la luz pública a raíz que la Superintendencia rechazó ese reajuste. Si bien en el pasado las isapres cometieron muchos errores, hoy la situación financiera es muy compleja y viene dado principalmente por el importantísimo aumento de las licencias médicas. Del año 2017 al 2021, las licencias médicas crecieron en un 62%. Las prestaciones -salvo el 2020, que bajaron producto de la pandemia- se mantienen en niveles muy similares a los de 2017 al 2021...
¿A qué atribuyen ustedes ese salto?
Estamos muy preocupados por el tema. Por un lado, está la pandemia, lo que trajo. Por otro, hay temas de salud mental que han salido en la prensa y son de público conocimiento. Y también el mal uso de las licencias médicas. Hoy día Fonasa está gastando, de los 7 puntos de cotización que hacen los afiliados, 6,5 aproximadamente en pagar licencias médicas.
¿Hay alguna solución de corto plazo que pueda evitar la caída de algunas isapres?
A mí me cuesta verla. Lo de las licencias yo veo difícil que se revierta y el déficit que están teniendo de caja es muy grande y se está agrandando mes a mes con los prestadores. Y por eso, tal como lo dijo Clínicas de Chile, si las prestaciones estaban garantizadas en 68% al 31 de marzo, de acuerdo al estudio que hizo, al 31 de mayo estaban garantizadas en 50%, y cuánto lo haga a junio va a ser menor aún. El sistema asegurador privado va camino a una crisis financiera, como la que han expresado distintos actores públicamente los últimos días.
¿Y qué responsabilidad tienen los prestadores en esta crisis?
Nosotros estamos buscando eficiencias lo más posible. Clínica Alemana en los últimos cuatro años no ha subido los precios y en los últimos 12 meses ha reajustado los precios menos que el IPC. Hay esfuerzos en eficiencia, automatización, en ambulatorización, que ojalá más cirugías se puedan hacer de forma ambulatoria. Estamos llegando a tasas cercanas al 40% en cirugía mayor ambulatoria y queremos seguir creciendo, eso ayuda a bajar costos. Hemos hecho un esfuerzo. El 67% de nuestro costo es mano de obra y nuestro costo en mano de obra crece a IPC promedio más 2-3% por año. ¿Cómo resolvemos esto? Obviamente, con más eficiencia y ajustando nuestras utilidades.
Algunas isapres dicen que hay incentivos perversos por parte de los prestadores para realizar mucha cantidad de exámenes y facturar más…
Nosotros no tenemos ningún incentivo como prestador para hacer mayor cantidad de exámenes. De hecho, los médicos que están en la consulta cada vez que recetan un examen no tienen ningún incentivo. El único objetivo que tienen es tener al paciente sano. Muchos pacientes que vienen de otras clínicas, y a Clínica Alemana vienen al mes 5.000 a 6.000 pacientes Fonasa que se atienden en Clínica Alemana, resuelven sus exámenes en Clínica Alemana a un precio que es el 18% del arancel isapre.
Imagino que usted ha escuchado esa crítica por parte de las isapres. ¿Hay estímulos para sobrediagnosticar?
En lo absoluto. El único objetivo que tiene Clínica Alemana es que sus pacientes se mantengan sanos y si tienen algún problema de salud, se le detecte oportunamente. Un cáncer de próstata detectado oportunamente tiene una sobrevida prácticamente superior al 99% versus si se detecta en fase tres, fase cuatro. El costo de solucionar un problema en fase uno es aproximadamente el 50% que en fase tres. Y respecto a los médicos, insistir que ellos solamente piden los exámenes que de acuerdo con los protocolos de atención tienen definidos y que el paciente requiere, de acuerdo con el diagnóstico que puede tener. No hay ningún incentivo a solicitar exámenes en la clínica.
¿Por qué suspendieron los convenios con Consalud y Nueva Masvida? Son las isapres que están más en riesgo.
No sabría decir si son las isapres que están más en riesgo. Sí tenemos convenios con todas las isapres y esos convenios establecen ciertas obligaciones para ambas partes, y cuando no se cumplen, se trata que la otra parte la cumpla, y si finalmente no hay caso que la cumpla, se termina el convenio. En este caso, solo terminamos los convenios hospitalizados y al paciente le damos todas las facilidades para que pague la cuenta sin cobrarle ese pago hasta que se haga el reembolso. Siempre en nuestras decisiones ponemos en el centro al paciente. Por eso en el mundo ambulatorio, que es lo más frecuente, la que asume el riesgo con la isapre es la clínica, los mantenemos. ¿Qué genera de déficit de garantías? Cada vez se están alargando más los procesos de bonificación de las cuentas hospitalizadas y por eso tuvimos que terminar algunos convenios.
¿Cuánto dependen las clínicas de las isapres en términos de ingresos?
Depende del prestador. Nosotros, en términos de ingreso, dependemos mayoritariamente de las isapres. En Clínica Alemana se atienden aproximadamente 500 mil a 550 mil pacientes al año, de los cuales más menos el 8% son Fonasa. Y en las clínicas en el sur que pertenecen a la Corporación, Temuco y Valdivia, el porcentaje de pacientes Fonasa llega fácilmente al 50% y más...
Por eso lo pregunto. ¿La suerte de la Clínica Alemana de Santiago no está atada a la suerte de la isapre?
Hemos tomado todas las medidas para que la suerte de la clínica no esté atada a la suerte de la isapre. Y en última instancia, el grupo sabe que los pacientes que están en Esencial van a tener isapre hasta que se terminen y se haga la transición de forma óptima para el paciente. ¿Y cuál es la óptima para el paciente? Sin que su isapre quiebre. Eso es lo importante. Y ahí las isapres que queden, que yo creo que van a ser más de una, se tendrán que adecuar al marco regulatorio vigente. ¿Cuál es el marco regulatorio que se ve y lo ha dicho públicamente la autoridad? Que sean seguros complementarios, que contraten directamente los pacientes que pueden pagar, adicional a su 7%.
Es incómodo verlo así, pero la caída de algunas isapres podría ser una gran oportunidad de negocio para Esencial…
No. Eso es lo peor para el paciente y para el paciente que se atiende en Clínica Alemana. Es justamente lo que no queremos. Y por eso hemos insistido mucho con la autoridad: hay una situación de las isapres muy preocupante y lo importante es que la reforma se haga de manera planificada. Si la nueva Constitución, por poner un ejemplo, habla de 18 meses para presentar una reforma, más 24 meses para discutirlo, vale decir, tres años y medio, ojalá todas las aseguradoras puedan resistir esos tres años y medio y luego se adecuen al marco regulatorio, de acuerdo con lo que la autoridad permita. Pero lo peor para el paciente es que una de las aseguradoras caiga.
Esos plazos son si hay nueva Constitución. ¿Y si gana el Rechazo?
Si no hay nueva Constitución, volvemos a lo que se ha vivido los últimos 12 años. Lo que requiere urgente el sector privado es una reforma, principalmente al financiamiento. ¿Cuál es el gran problema del sector privado? El financiamiento. ¿Cuál es el gran problema del sector público? La prestación, no es el seguro, es el acceso, es el no estar en una lista de espera. Ambos sectores requieren una solución. Privado, insistiría: financiamiento. Público: acceso oportuno y de calidad.
¿Cuál cree que es la solución al tema del financiamiento?
Hacer una reforma consensuada, planificada. Yo creo, en lo personal, que lo ideal es que el paciente pueda definir con su 7%, entre un seguro público y privado, y ojalá haya competencia al nivel de aseguradores. Pero si no es posible, que haya una transición planificada, sin quiebra de por medio, sin que sea el paciente el que pague los costos de una no reforma, de una reforma que no llega finalmente y en la quien paga los costos es el paciente.
En una columna reciente usted escribió que no compartían del todo la propuesta constitucional... ¿Qué es lo que no comparten?
Básicamente, el que haya un seguro único. Creo que lo óptimo es que haya multiseguro público privado -con un plan único, garantizado absolutamente- y que el afiliado pueda decidir con su 7% si va a ese seguro público o privado. Pero si finalmente lo que quiere la autoridad no es eso y quiere un seguro único, estamos 100% abiertos a proponer soluciones. Lo importante, insisto, es que la transición se haga de manera planificada, que es la única manera que el paciente no pague los costos.
Si gana el Apruebo, habrá un seguro único. Si gana el Rechazo, la discusión está un poquitito más abierta, porque el gobierno no tiene mayoría parlamentaria…
Así es. Llevamos 12 años esperando una reforma y lo importante es que las autoridades se pongan de acuerdo y que tanto los pacientes que están en el seguro público, que requieren más que nada una solución de acceso, como los que están en el seguro privado, donde el gran riesgo que están corriendo es por la solución de financiamiento, lleguen a este consenso y a una transición planificada.
¿Gane el Apruebo o el Rechazo es fundamental una reforma?
Es fundamental, de cualquier manera.
Pero los contornos de esa reforma van a ser distintos si gana una u otra opción.
Van a ser distintos en el sentido que si gana el Apruebo obviamente es un seguro público único (…). Y si gana el Rechazo, va a haber discusión, pero lo importante es que mientras haya discusión, no paguen el costo los pacientes con la quiebra del sector asegurador.
La propuesta dice que “la ley podrá establecer cotizaciones obligatorias a empleadoras, empleadores, trabajadoras y trabajadores con el solo objeto de aportar solidariamente al financiamiento de este sistema”...
Lo que establece la nueva Constitución es un Sistema Nacional de Salud que se va a financiar con impuestos generales, pero adicionalmente se podría mantener este 7%, pero para ir a este seguro público único. Y por eso es el fin de las isapres.
¿A usted le gusta el modelo de las isapres?
El modelo de la isapre no me gusta, creo que cometieron muchos errores en el pasado y estamos pagando los costos de eso. Pero yo estoy en una isapre y 3.200.000 chilenos eligen una isapre. Creo que hay que encontrar un sistema mejor que la isapre, donde este seguro que sea solo público o público y privado -a mí me gusta más público y privado- se focalice en la prevención y cambiar este foco a atención de patologías, orientarlo a la prevención y con soluciones eficientes. Paquetes, no solamente para la cirugía. Costo conocido para el asegurador y para el paciente.
¿Cuál sería su modelo ideal?
Que existan seguros públicos y privados, con un plan único de salud, que sea el paciente el que decida si quiere estar en el público y privado con libre movilidad. Fondo de compensación de riesgo para la libre movilidad entre uno y otro. Y que estos seguros fomenten mucho la prevención. Y del lado de los prestadores, la solución es a costo conocido: hay que ir fee for service, pago por prestación, a pago por patología. O sea, una colecistectomía, antes, cuando yo llegué a la clínica, tú cobrabas el derecho a pabellón, el día cama, los insumos: hoy se cobra un paquete. En el mundo ambulatorio hay que avanzar mucho en eso y eso requiere un acuerdo entre el asegurador y el prestador. No requiere solamente de una parte...
¿Si se acaban las isapres deberían seguir existiendo aseguradoras, pero ya como seguro complementario?
Ya sea como seguros complementarios o que exista un consenso a nivel político en que existan aseguradoras públicas y privadas. Yo desconozco finalmente qué es lo que va a suceder. Siempre creo que el paciente tenga la opción de decidir y elegir entre dos alternativas va a ser mejor a que sí el nivel de servicio y calidad lo entrega solo uno. La competencia es muy buena, a nivel de prestadores hay muchísima competencia. Por eso nos esforzamos como clínica en dar el más alto nivel de calidad de acceso y de servicio y tratando de ser lo más eficiente y lo más accesible para nuestros pacientes. Cuando llegamos a un monopolio, esos incentivos no son tan claros.
¿Esta crisis podría golpear también los ingresos de la profesión médica?
Efectivamente. En esta crisis que estamos preparándonos para enfrentar, y tener la caja para poder solventarla, también a los médicos les estamos explicando en cuánto les va a afectar su situación de ingresos. Cuando Clínicas de Chile dice que en las garantías faltan $220 mil millones, más o menos el 20% son honorarios médicos. Por lo tanto, los prestadores médicos tienen más menos $44 mil millones de déficit de garantía. Y este es un tema que Clínicas de Chile también está haciéndole ver al Colegio Médico.
El 21 de julio usted se reunió con el superintendente Víctor Torres para abordar las dificultades financieras de las isapres. ¿Las autoridades están preocupadas o prefieren que, como dijo el director de Fonasa, que las isapres desaparezcan?
Yo creo que lo mejor es que si la autoridad quiere que las isapres se acaben, se haga de manera planificada, para que no sea el paciente el que pague los costos. Y fuimos con el director médico justamente a eso: que se resguarde que las garantías estén para los pacientes, en las aseguradoras, y que se logre hacer una transición planificada de un sistema a otro.
¿Qué le respondió la autoridad?
Que no tiene atribuciones para fiscalizar a los prestadores y pedirle la deuda que tienen con las aseguradoras, que solamente se lo pueden pedir a las aseguradoras, que son la mismas fiscalizadas.
¿Y la Asociación de Isapres, qué les dice?
Yo no tengo contacto con la asociación.
¿Pero como Asociación de Clínicas?
Yo no he tenido reuniones con la Asociación de Isapres, yo me entero a través de las reuniones que tienen con los estamentos públicos y sé que están en una situación financiera compleja. No es que lo digamos los prestadores solamente, también lo dicen ellos.
Las isapres han dicho que las garantías que tienen constituidas son las correctas. ¿Cómo explican ellos la diferencia de cifras? ¿Son servicios no facturados?
Son servicios no facturados, son estas cuentas de pacientes hospitalizados que crecen todos los meses.
