Hoy el sistema público de salud no puede funcionar por sí solo, lo que queda en evidencia con las largas listas de espera que existen, o en situaciones más puntuales como lo ocurrido con la crisis respiratoria de este invierno, o durante la pandemia. Por eso, la complementariedad público-privada es relevante, pero se requieren cambios urgentes para que eso pueda seguir funcionando y que sea sustentable en el tiempo.
Ese es el mensaje principal que manifiesta el presidente de Clínicas de Chile, Gonzalo Grebe, a la hora de hablar de ese vínculo entre el sector público y privado de salud que se afiató con la pandemia. “La complementariedad público-privada es evidente que llegó para quedarse. Eso es indiscutible. Pero para que esto pueda tener viabilidad y pueda seguir desarrollándose en el tiempo, hay que corregir una serie de distorsiones desde el ámbito del operador público, que no son sostenibles en el tiempo”, advierte.
Grebe menciona varias “distorsiones” a corregir, entre ellas, que haya valores para el arancel Fonasa que reflejen los costos reales, que existan sistemas razonables de ajustes de los mismos, que se realice una actualización del pool de prestaciones, y hacer más eficientes y oportunos los sistemas y plazos de pago al mundo privado.
Sobre este último punto, a mayo de este año las isapres debían $507 mil millones a las clínicas, mientras que el sector público, esto es Fonasa y los servicios de salud, debían $364 mil millones. Pero los plazos de pago del sector público son bastante más largos. La semana antepasada Clínicas de Chile se juntó con el gobierno. “Por lo menos hay un reconocimiento a la deuda, que ya es un elemento positivo, pero con una propuesta de pago absolutamente insuficiente para la gravedad del problema”, señala Grebe. “El Ministerio de Salud está muy preocupado, pero acá lo que se requiere es asignación presupuestaria”, agrega.
¿Qué tan importante es hacer estas mejoras?
-El punto está en que esta complementariedad, producto de cómo opera el aparataje estatal en el ámbito del financiamiento de la prestación, presenta distorsiones tan relevantes, que ponen en serio riesgo la sustentabilidad de la complementariedad público-privada.
¿Cuáles son esas distorsiones?
-Lo primero, es que si hay un sistema que financia la prestación y está subfinanciando, o no está traspasando el real costo que significa la prestación, obviamente eso no es sostenible en el tiempo. Si se observa en lo que el Estado, a través del Fonasa, reajustó las prestaciones del año 2023 en relación a 2022, estamos hablando que reajustó menos del 50% de lo que variaron los precios, el IPC. Y por otro lado, hay un ente técnico, la Superintendencia de Salud, que consideró que la variación de 2022 para ajustar los precios de 2023 había sido, a lo menos, la inflación más un 2,6%, y además reconoce, cuando entramos en la discusión de la ley corta, que ese polinomio que determina la corrección de precio está subvaluado. O sea, esto se parece más bien a UF+4%. ¿Qué industria puede seguir desarrollándose cuando el financiador principal no es capaz, o no tiene los recursos suficientes, para financiar o asumir el incremento real de la prestación de salud? Ese es el primer elemento que es sumamente crítico.
¿Cuál es el segundo elemento?
-Es que cuando te enfrentas a Fonasa, que tiene un arancel que determina una serie de prestaciones y cada una de ellas tiene una valorización y una cobertura, lo más relevante es que la valorización de la prestación a lo menos se ajuste medianamente a la realidad, y eso en el arancel Fonasa no es así.
¿Por ejemplo?
-El arancel Fonasa de la Modalidad Libre Elección (MLE) valoriza el día cama UTI en $28 mil, es decir, por cada día cama UTI ese arancel va a financiar el total de la prestación, y después hay un copago que es el que paga la persona. Cuando haces una valorización simple de un día cama UTI, que es un día de tratamiento intermedio, solo el valor en el personal asociado a ese día cama, sea público o privado, estamos hablando de seis veces ese valor. Entonces, ese arancel que hoy día tiene Fonasa le permite a las personas que están en la MLE acceder a un prestador, (pero) con un gasto de bolsillo gigantesco.
¿Cuál es la tercera “distorsión” que observa?
-El tercer elemento de este ente financiador público es que dice: con este arancel usted se puede atender en un prestador X. Pero resulta que ese arancel está absolutamente desactualizado. Al hacer un paralelo entre las prestaciones que hoy se realizan en cualquier prestador privado, versus lo que tiene incluido el arancel Fonasa, encuentras que hay más de 360 prestaciones que no están incorporadas en el arancel Fonasa. Esto, en el ámbito diagnóstico, radiológico y en una amplia gama de prestaciones. Entonces, si hoy eres parte del seguro público, quedas excluido de cobertura en más de 360 prestaciones.
El cuarto elemento tiene que ver con valorización de prestaciones, porque a través de Fonasa están los PAT, los Programas Asociados a Diagnósticos, y la verdad es que la valorización de ese PAT, que le permitiría al afiliado de Fonasa poder comprar un bono, igualmente estamos hablando de un gasto bolsillo relevante.
¿Qué tan relevante?
-El promedio del gasto de bolsillo en un PAT es cerca del 50%, que es el valor de este programa, y en algunos casos el valor del programa ni siquiera alcanza a cubrir el honorario médico valorizado por ellos mismos. Un ejemplo concreto: las várices. En este caso, el arancel Fonasa valoriza el honorario médico de las várices más alto que el PAT completo, que incluye las prestaciones clínicas y el honorario médico. Entonces, ¿Qué factibilidad hay de que existan prestadores que puedan ofrecer en forma amplia la solución de esos tipos de problemas de salud a los pacientes Fonasa si la valorización o el costeo de su programa está absolutamente desactualizado?
¿También les preocupan los plazos de pago del sector público?
-Ese es el quinto elemento: los plazos de pago. Hoy, cuando uno hace una comparación del financiamiento público versus privado, los plazos de pago de Fonasa, en promedio, prácticamente son el doble de lo que tarda en pagar el sistema privado. Estamos hablando de 140 días en promedio, contra 86 días. Pero esto es sin incorporar un elemento que ha sido muy cuestionado por nosotros en los últimos días, que tiene que ver con los servicios de salud. Ahí ya se vuelve absolutamente impresentable. Yo no conozco ninguna industria que pueda mantenerse viable en el tiempo cuando el plazo de recupero de sus prestaciones, o de sus servicios, es de cinco meses después de realizar la prestación. Eso es evidente que no es sostenible en el tiempo. Lo que hemos dicho insistentemente es que parte del financiamiento mixto es lo que hace que este sistema siga funcionando y que nos permita participar activamente en la atención de los pacientes Fonasa. El tema de los servicios de salud y el rol que hoy día ha jugado la Dipres en términos de responder y poder asumir ciertos compromisos respecto a esa deuda, que no es de 140 días, es deuda de dos o tres años, incluso deuda que todavía se arrastra desde la época de la pandemia, para nuestro gremio es una cuestión impresentable.
¿Qué les ha dicho el gobierno al respecto?
-Los servicios fueron debidamente prestados y hoy día la respuesta que estamos recibiendo, después de mucha insistencia, es que dependiendo de la asignación presupuestaria del año 2024, se podría llegar a pagar un 40% de la deuda, y dependiendo de las asignaciones futuras, antes de que se acabe este gobierno podríamos ver la regularización de este pago sin reajuste, pesos nominales. O sea, el daño que se ha hecho en ese ámbito para el sector ha sido gigantesco. Y lo más complejo para nosotros ha sido, yo diría, la displicencia o esta no consideración por parte de este ente público en términos de asumir y cumplir su compromiso respecto a este tema.
¿Esos son todos los temas que les preocupan?
-Otro elemento tiene que ver con las licencias médicas. Cuando uno hace un análisis de los montos que se están gastando anualmente en licencias médicas, estamos hablando de $2,6 billones anuales. Hay una diferencia bastante grande en la eficiencia que muestra el sector privado respecto a la gestión de las licencias médicas, pero por otro lado, creemos que el sistema requiere urgentemente una reestructuración completa, porque la forma en que se gestiona es absolutamente ineficiente y hay un sobregasto de recursos gigantesco. Hablamos de $2,6 billones. Si a este sistema le introducimos un 10% de eficiencia, estamos hablando de más de US$300 millones al año que se podrían ahorrar. Si se iguala al nivel de eficiencia que tiene el sector privado , en términos del porcentaje con respecto a la cotización que se gasta, el sector público podría ahorrar más de US$400 millones al año solo si gestionara similar a cómo se gestiona en el sector privado. En un sistema donde evidentemente faltan recursos, podríamos redistribuir y mejorar de forma brutal el acceso, eliminando estas distorsiones de las que estamos hablando. Otro elemento tiene que ver con el gasto de bolsillo, porque también una de las críticas que se hace al sistema de salud chileno es que existe un gasto de bolsillo muy alto.
¿Qué tan significativo es y a quiénes afecta más?
-Cuando uno hace un zoom en el gasto de bolsillo público-privado, la verdad es que las principales brechas, donde está principalmente el gasto de bolsillo, es en los pacientes del sistema público, en la MLE de Fonasa. Si una persona de la MLE se va a atender en una clínica, por todos estos temas de arancel y todo esto que hemos hablado, su gasto de bolsillo en una atención hospitalaria alcanza del orden del 80% del valor de la prestación. Cuando un paciente del seguro privado va a atenderse a una clínica, en promedio su gasto de bolsillo es del orden del 30%. Por otro lado, cuando una persona del sistema público va a atenderse ambulatoriamente, es decir, en un examen diagnóstico, el porcentaje que se paga en el MLE, es de un 63% de copago. En el caso del paciente de isapre, es un 45% de copago. Eso también es algo que, de no mediar una corrección de la distorsión, vamos a seguir generándole restricciones, porque esa gente no tiene otra opción que atenderse en el sistema privado. La evidencia está en las cifras que acaban de publicarse sobre cuántas personas murieron en el primer trimestre por listas de espera.
¿Cree que está en riesgo la complementariedad público-privada?
-Acá la realidad es que esta complementariedad público-privada en el tiempo ha sido viable gracias a este financiamiento mixto. Este financiamiento mixto hoy día claramente está en riesgo, y si yo asumo que solamente va a haber un gran actor, si no se resuelven todas estas distorsiones, está en extremo riesgo la mantención de esta complementariedad o la viabilidad de los prestadores privados para poder seguir desempeñándose como se han estado desempeñando.
