Ni test ni cuarentena: así es la nueva estrategia sanitaria de España frente al coronavirus

La novedad más importantes de la nueva “Estrategia de vigilancia y control frente a covid-19″ española, vigente desde este lunes, es el abandono de la realización de pruebas diagnósticas y aislamientos. Se exceptúan personas vulnerables, entornos sociosanitarios y alguna que otra situación. Pero para la población general desaparecen los hisopos nasales y el aislamiento subsiguiente si el resultado fue positivo.

La nueva “estrategia” es un cambio radical respecto a todo lo que hemos venido realizando hasta ahora. Lejos queda el “test, test, test”, el tan repetido mantra de Tedros Adhanom pronunciado en un momento (marzo de 2020) muy diferente al actual. Y pasamos al “ni test, ni aislamientos”.

Este cambio se justifica por la también radical modificación del contexto epidemiológico actual:

• El nivel de vacunación en España y su calidad (entendida como el porcentaje de vacunación de los mayores de 60 años, la población donde se origina la mayoría de casos graves), el volumen de dosis de refuerzo (con porcentajes superiores al 90% en las personas mayores), junto al enorme volumen de personas que ha pasado la infección natural durante la sexta ola, hacen que actualmente la gran mayoría de casos sean leves.
• La mayoría de no vacunados –un pequeño porcentaje de la población, pero que ha causado la mitad o más de las hospitalizaciones e ingresos en UCI durante la sexta ola– se ha contagiado y ha adquirido alguna inmunidad. Lo han hecho por la “vía dolorosa”, pero ahora se reduce el riesgo de que vuelvan a saturar las UCI, como sucedió hasta bien entrada la última ola.
• En el periodo final de la sexta ola, la letalidad del Covid-19 está siendo similar (o incluso algo inferior) a la gripe estacional habitual. Esto no ha sido así para el conjunto de la sexta ola, que ha incluido periodos de predominio de la variante delta, una población con menos dosis de recuerdo y un número desproporcionado de casos graves en no vacunados.
• La adherencia a las medidas restrictivas (aislamiento, mascarillas en interiores, reducción de interacción en positivos y contactos, etc.) se ha reducido notablemente. No sabemos cuánto porque apenas tenemos información sobre comportamientos sociales. Pero la fatiga pandémica y el ruido de “fin de pandemia” que se ha estado transmitiendo a la sociedad (incluso indirectamente, con la sucesiva retirada de medidas) hace previsible una alta no adherencia.
• El retiro de pruebas y aislamientos ayudará a que los centros de atención primaria reduzcan el tiempo que actualmente dedican a personas con síntomas leves (tos, congestión nasal, malestar, etc.) y a identificar casos para su aislamiento y baja laboral. Son situaciones en las que la atención médica o de enfermería no aporta valor a los pacientes. Su reducción facilitará la atención a los pacientes que más lo necesitan: los más enfermos, los crónicos, y a la detección temprana de cáncer u otras enfermedades.

Las nuevas medidas –o mejor, la retirada de las previas– trasladan la mayor parte del esfuerzo para controlar la transmisión desde los servicios sanitarios a la sociedad. Desde aislamientos obligatorios a comportamientos voluntarios individuales.

Esto es razonable y siempre se ha hecho así ante síntomas menores. Siempre habíamos ido a trabajar con tos y congestión. Pero estamos en una situación excepcional y sería conveniente una campaña de comunicación social que reforzara los comportamientos individuales socialmente convenientes.

Hablamos de mascarilla en sintomáticos (aún negativos), positivos y contactos estrechos. Hablamos también de reducir la interacción social en estos casos, especialmente con personas mayores o vulnerables y en los entornos donde están estas personas.

También hablamos de trasladar con claridad a las empresas la “recomendación” de colaborar en este esfuerzo sobre los comportamientos. Salvo en entornos vulnerables, también desaparece la baja laboral exclusiva para aislamiento. La baja epidemiológica antes que clínica. Se sustituye por la recomendación de mascarilla y reducción de interacciones con otras personas.

Sin embargo, conviene tener en cuenta que los entornos laborales pueden tener niveles de interacción muy diferentes y ambientes muy diferentes. No siempre es posible el teletrabajo. Y los cambios de puesto durante 5-7 días en entornos de interacción con el público o con otros trabajadores (sobre todo en espacios cerrados) serían bienvenidos.

En otro terreno, se pierde la referencia de la transmisión como indicador de riesgo. Era ya un indicador de valor limitado para la toma de decisiones, por la reducción de pruebas y por el “desacople” con la hospitalización y otros indicadores de gravedad.

Eso sí, era un indicador anticipado respecto a los de gravedad. Los cambios en el sistema de vigilancia de infecciones respiratorias se han pospuesto y quizás podría haberse reforzado la vigilancia epidemiológica con otros métodos (incluso muestrales) para evitar reducir nuestra capacidad de anticipación a escenarios más complicados.

Por otra parte, tenemos comunidades autónomas con incidencias (declaradas, las reales serán mucho mayores) de 200 por 100.000 en 14 días y otras próximas a 1.000. Y con velocidades de crecimiento (ya prácticamente no hay ninguna en descenso) muy diferentes.

Quizás este tipo de medidas sería mejor iniciarlas de forma flexible, por territorios que cumplieran determinadas condiciones, incluyendo un umbral de transmisión o de hospitalizaciones, antes que de forma homogénea para territorios que tienen situaciones epidemiológicas muy diferentes.

Finalmente, y pese al discurso de protección de los vulnerables y de los entornos con vulnerables que contiene la nueva Estrategia, hasta ahora no hemos sido capaces (ni en España ni en ningún sitio) de evitar que las tasas de transmisión alta permeabilicen a las residencias y los vulnerables. Al menos sin medidas draconianas que, salvo situaciones muy excepcionales, deberíamos evitar.

Estamos con tasas de transmisión altas. Y, por tanto, son esperables brotes en residencias. No tendrán la letalidad de las olas previas. Pero la letalidad seguirá siendo relevante en estas poblaciones.

Un plan de actuación explícito para intentar reducir el riesgo en estos entornos hubiera sido –y continúa siendo– deseable. Incluso valorando la opción de cuarta dosis. Las residencias fueron las primeras en terceras dosis, y de eso hace ya 6 meses. También han tenido tasas de transmisión muy elevadas, incluso por encima de las de la población general. Pero ante escenarios de repunte hay que valorar esta opción.

Estamos en un escenario de repunte de la transmisión. Quizás un diente de sierra antes de un nuevo descenso. Pero, de momento, la incidencia aumenta y aumentará en los próximos días (aunque a partir del lunes los datos dirán que la transmisión se reduce). En España y en nuestros vecinos europeos.

Este repunte se debe entre otras cosas al notabilísimo incremento de la interacción social, reducción de restricciones y a la pérdida adherencia a las (pocas) restricciones que persisten.

Por la situación inmunológica de la población española (vacunas, terceras dosis, infección natural) es esperable que el impacto de este repunte sobre las hospitalizaciones sea limitado. Pero algún impacto tendrá.

En este contexto, puede ser razonable retirar pruebas y aislamientos. Más razonable aún acompañarlo con actuaciones para reducir el posible impacto negativo de esta retirada (y de la retirada de otras restricciones, como aforos, eventos masivos y demás). Sobre todo, actuaciones de comunicación social, planes en residencias y mejora de la vigilancia epidemiológica.

También convendría repensar los plazos para la tan anunciada retirada de la obligatoriedad de mascarillas en interiores. Al menos hasta conocer el impacto de la retirada del resto de medidas.

Hay muchos escenarios de evolución de la pandemia. Algunos más probables que otros. Algunos tranquilos, otros (nuevas variantes con mayor capacidad de escape y quizás mayor gravedad) complicados. Pero en ninguno de los escenarios probables el SARS-CoV-2 desaparece. Ni en los mejores escenarios.

Convivir con el SARS-CoV-2 implica no depender de un buen comportamiento del virus. Los virus, si les hace falta para sobrevivir, tienden a ser maleducados. Por tanto, convendría incrementar la preparación para reducir el impacto sanitario y social de la transmisión. Eso incluye estimular los comportamientos individuales socialmente beneficiosos.

La implantación rápida y sin medidas acompañantes de una estrategia posiblemente acertada puede no ser tan acertada como la estrategia en sí.

Salvador Peiró, investigador, Área de Investigación en Servicios de Salud, FISABIO SALUD PÚBLICA, Fisabio