Isapres: Salud elabora fórmula para calcular tarifa individual de afiliados

Los avances del gobierno en materia de lo que será la próxima reforma a las isapres ya arrojan las primeras definiciones: no habrá tarifa plana y los pagos serán diferenciados por el riesgo de cada afiliado, pero con oscilaciones menores a las que hay actualmente y que llevan a que una mujer pague hasta tres veces más que un hombre.

Así lo adelantó a La Tercera el ministro de Salud, Emilio Santelices, quien explicó que el proyecto ya está en fase de redacción y que sería presentado al Congreso durante el último trimestre de este año.

En lo sustancial, la iniciativa crea un Plan Universal, que contiene todas las coberturas -de medicina curativa y preventiva- a las que accederían, por igual, los afiliados a isapres que lo suscriban. Esto permitiría corregir una de las disparidades que hoy existen, con los 58 mil planes vigentes que dificultan a los usuarios poder cotizar y comparar las mejores alternativas para el bolsillo.

Asimismo, se crea un fondo de compensación entre las isapres que distribuirá los recursos a partir de los riesgos de la cartera de afiliados que cada una tenga. Este mecanismo favorecería la movilidad de los usuarios entre las distintas aseguradoras, poniendo término a la cautividad por preexistencias e incentivaría la competencia en el sistema. "Tenemos que avanzar en el concepto de solidaridad en una lógica de seguro social de salud, y eso significa establecer un mecanismo de compensación, de manera que se solidarice el riesgo en el sistema de isapres", dijo Santelices.

En materia de costos, el plan no tendrá un precio único, plano, como sí proponía el primer proyecto de reforma a las isapres enviado en 2012, durante el primer gobierno de Piñera (ver recuadro).

La modalidad a la que está apostando la actual administración es una tarifa individual, ajustada al riesgo de cada persona, pero solidarizada. Para esto, se ha acordado la creación de una institucionalidad externa al sistema, de carácter estatal, que estará encargada de definir "cuanto cuesta" cada afiliado, a partir de una fórmula que combina factores claves, entre ellos, edad, sexo y morbilidad.

Los resultados de esta ecuación, combinados con la cartera total de afiliados, arrojaría el precio del Plan Universal para cada usuario. Y a este valor se deberá sumar el costo de la red de prestadores por la cual se optará y que definirá, finalmente, y según la hotelería, el total de la prima. "Pero en la base, la atención que te tienen que dar es la misma. El diferencial de precio tú lo vas a justificar por la hotelería, porque vas a estar en una pieza de 50 metros cuadrados o en una de 500", añade Santelices.

Según la autoridad de Salud, una tarifa plana sería discrecional e iría en detrimento de algunos sectores de la población, es decir, "castigaría" a determinados grupos, como los jóvenes. Por ello, la modalidad que se impulsa, si bien tendría variaciones de precio entre los distintos cotizantes, serían menos significativas.

"La prima se calcula en función de los riesgos, pero estos se solidarizan en el fondo (de compensación). Así, tú pagas un poco menos y yo pago un poco más, porque estamos solidarizando, pero finalmente nos movemos todos en una cifra muy similar", afirma el ministro, quien, a modo de ejemplo, explica que las diferencias de precios podrían ser del orden de los $ 3 mil.

Sobre estos avances, el presidente de la Asociación de Isapres, Rafael Caviedes, sostuvo que "hay principios irrenunciables, y uno de ellos es la libertad de precios. Desde el momento en que hay un plan garantizado (Plan Universal), para que el sistema funcione y tenga sustentabilidad y viabilidad, tiene que haberla. Las isapres deben ser soberanas para determinar el valor que va a tener el plan de salud y ese valor tiene que ser competitivo, por precio, calidad de servicios y la red que ofrecen a los usuarios. Estando ese principio claro, el modelamiento del plan es algo que se podrá resolver".

Asimismo, Caviedes planteó que debe mantenerse la declaración de salud que hoy firman los cotizantes "para poder determinar las compensaciones y evitar, en el caso de los afiliados de Fonasa, que personas enfermas, en lista de espera, que son varios millones, se afilien a una isapre, obtengan su beneficio en salud y luego regresen a Fonasa".

Héctor Sánchez, director del Instituto de Salud Pública de la U. Andrés Bello, sostuvo que la iniciativa está bien encaminada, pero se requiere conocer los detalles y regular la eficiencia de las isapres en su gestión. "Un plan garantizado es bueno, y que haya un fondo compensatorio me parece correcto, porque es la forma en la cual a nivel mundial se evita que las personas paguen en función del riesgo. Sin embargo, la tarifa diferenciada por riesgo reduce el impacto de la solidarización y en los grupos extremos, jóvenes y viejos, unos se ven menos favorecidos y otros menos perjudicados. Podría ser razonable, hay que analizarlo".

Carolina Velasco, investigadora del Centro de Estudios Públicos, dijo "que exista una entidad externa técnica, con conocimiento del tema, que pueda hacer esos cálculos, para que sean reales", y que es vital que dicho proceso sea transparente.

Por otro lado, Santelices sostuvo que el proyecto busca "alinear el incentivo sanitario con el incentivo financiero. El asegurador, al tener que quedarse con los pacientes, tendrá que buscar contratos virtuosos con los prestadores, para que también cuiden a los enfermos. Hoy tenemos el peor de los mundos: un asegurador que no quiere que los pacientes se enfermen y un prestador que incentiva el consumo".