Doctor en la trinchera

El Hospital Barros Luco es un laberinto sin salida para un novato. Sus pasillos de techos altos y paredes de color indefinido se comunican sin orden lógico ni letreros informativos. Hay que cruzar los dedos al elegir hacia dónde doblar en cada intersección para encontrar el camino al Servicio de Ginecología y Obstetricia, donde cada año dan a luz más de 4 mil quinientas mujeres.

Pero el ginecólogo y obstetra Pablo Lavín (61), jefe del servicio, podría recorrerlo con los ojos vendados. Lleva 35 años acá, atendiendo mujeres que necesitan un método anticonceptivo o tienen alguna complicación grave en su embarazo.

Ningún día es igual al otro para Lavín. Hoy, por ejemplo, toca la puerta de su oficina una chica de 18 años acompañada por su madre. La joven tiene 31 semanas de embarazo y desde hace 10 días sabe que su guagua tiene trisomía 18. Eso quiere decir que el feto tiene un cromosoma 18 adicional, lo que origina graves malformaciones en sus órganos. La guagua morirá a las pocas horas o días de nacer. En Chile la ley prohíbe todo tipo de aborto, incluidos el aborto eugenésico –la interrupción del embarazo cuando se diagnostica que el feto no tiene posibilidades de sobrevida al nacer– y el aborto terapéutico –cuando está en peligro la salud física de la madre–. Esto significa que, por ley, esta mujer está obligada a cursar su embarazo hasta dar a luz.

Lavín ya está al tanto del caso. Esta mañana, al iniciar su turno en el hospital, discutió con su equipo la petición de la joven: que le autoricen una inducción para que su guagua nazca antes de las 40 semanas.

"No quiero alargar más la situación, porque ya sé cuál es el final de todo esto. Lo que pido es que no sea más traumatizante de lo que ya ha sido", dice ella, quien recibe apoyo sicológico de una siquiatra de la Universidad de Chile que trabaja con pacientes que tienen embarazos patológicos. La joven siente los movimientos de la guagua en su vientre y se quiebra cada vez que piensa que sólo la tendrá en brazos unos minutos.

Como está en su semana 31, terminar su embarazo técnicamente no es un aborto sino un parto prematuro, una herramienta que utilizan médicos chilenos en un caso como éste: a partir de la semana 20 de gestación el feto puede vivir fuera del útero, aunque con bajas probabilidades de sobrevida. Pero ésta es una zona gris: no hay un marco legal claro que prohíba o permita esta medida. Por la misma razón, muchos médicos se rehúsan a inducir el parto en estos casos. "Se oponen, porque el feto, aunque es inviable, tiene latidos", explica Pablo Lavín.

"En este mismo servicio hay quienes dicen que no se atreven por las posibles implicancias legales, otros porque su fe se lo impide".

Pero Lavín cree firmemente que es la mujer quien debe decidir. "Acá la que importas eres tú", tranquiliza a la joven embarazada.

El temor de los médicos

"La medicina a veces tiene límites difusos", dice Pablo Lavín mientras estaciona su auto en el lugar que tiene reservado en el Barros Luco. Hace maniobras para bajarse con su enorme maletín, un café descafeinado –porque la cafeína le da extrasístole y se pone a toser– y una bolsa de papel que contiene un muffin porque casi nunca alcanza a tomar desayuno en su casa.

Hijo de un cirujano, se formó en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y en 1974 llegó al Servicio de Ginecología del Barros Luco, en una época en que el aborto terapéutico se practicaba: recién en 1989 se promulgó la ley que lo prohíbe en Chile (ver recuadro). "En ese tiempo este hospital era el servicio de obstetricia más grande del país: teníamos 17 mil partos al año", recuerda Lavín. "Nos formamos bajo el principio de que, frente a situaciones límite, se hace lo que el criterio médico dice. Es ahora que nos hemos entrampado con la legalidad. Es muy bonito discutir estos temas en el Senado, en la Cámara de Diputados, en el Tribunal Constitucional, con un cafecito y aire acondicionado", prosigue el doctor, "pero otra cosa es ver la realidad. La vida es distinta de la teoría".

Da un ejemplo. "Hoy, gracias a la tecnología, puedo diagnosticar si un feto no tiene cerebro. La ley no me permite terminar ese embarazo, porque el feto está vivo. Además, la madre aún no corre riesgo vital. Pero el embarazo siempre encierra riesgos. En Chile mueren unas 40 mujeres al año por complicaciones del embarazo. Son 40 mujeres jóvenes que dejan a una familia sin madre. Esto ocurre porque un embarazo cualquiera puede derivar en una patología como la preeclampsia –hipertensión que se manifiesta en el último tercio de la gestación– o diabetes gestacional, que pueden llevar a la madre a la muerte. ¿Por qué vamos a permitir, entonces, que un embarazo que no tiene ningún futuro llegue a término, si durante ese curso podría dañar a la madre? Lo racional y el criterio médico indican que hay que terminarlo".

Pero quizás hay mujeres que sí quieren cursar ese embarazo.

–Así es. En el terreno de la ética, la que tiene que decidir es la madre, no uno. Hay un grupo de sicólogos que dice que la madre, cuando cursa el embarazo completo, hace un mejor duelo. Si ella quiere optar por eso, es su decisión. Pero yo, como médico, tengo la obligación de plantearle cuáles son los riesgos. Y si ella no quiere pasar por ese embarazo, porque piensa que va a ser un sufrimiento, debería tener la posibilidad de seguir ese camino.

En eso está ahora la embarazada cuyo feto tiene trisomía 18. El equipo médico ha resuelto adelantar el parto. El doctor Lavín le propone a la paciente inducirlo con píldoras de misotrol, una progestina que estimula las contracciones del útero. Ella acepta y firma una ficha. Mañana a primera hora ingresará a la Unidad de Medicina Materno Fetal del Barros Luco para que nazca su guagua.

El doctor Lavín recuerda un caso emblemático y ampliamente cubierto por la prensa, ocurrido en 2003, cuando Griselle Rojas –27 años, madre de dos hijas– deambuló por varios hospitales solicitando autorización para realizarse un aborto terapéutico, porque tenía una mola embrionada. Una mola es pura placenta que se transforma en unas especies de vesículas y produce sustancias que intoxican a la mujer. Eventualmente se puede transformar en un corio-carcinoma, un cáncer.

"Por lo general, en los embarazos molares no hay feto, por lo tanto, la mola se saca sin gran discusión. Pero esta mujer además de la mola tenía un embrión, que eventualmente podría ser viable: se sabe de embarazos molares que han llegado a término. Entonces algunos médicos eran partidarios de interrumpir el embarazo y otros no", explica Lavín. "Finalmente a esta paciente se le realizó una microcesárea en el Hospital Luis Tisné cuando el feto tenía 22 semanas y la mujer estaba en riesgo vital por una preeclampsia. Pero aun en estas situaciones extremas no está zanjada la discusión, porque la ley no contempla estos casos".

¿Qué otros casos generan discusiones en los equipos médicos?

El embarazo ectópico, en que el feto está en el abdomen o en la trompa, donde es inviable. En muchos de estos casos el organismo genera contracciones y bota el embrión. Pero si no parten luego las contracciones, la trompa, que no es capaz de almacenar un feto, se rompe. La mujer se puede infectar. La mayoría de las veces las pacientes llegan con hemorragias internas y, para salvarles la vida, se les saca la trompa y, por lo tanto, el embrión. Pero hoy, con la tecnología, es posible diagnosticar un embarazo tubario antes de la rotura. Lo que sucede es que como el feto tiene latidos, hay médicos, con los cuales hemos tenido fuertes discusiones, que no hacen nada hasta que empiezan las contracciones o la trompa se rompe. Pero en la espera la mujer se puede morir. ¿Y cómo le explicas a la familia que la madre se murió en tus narices porque no hiciste lo que tenías que hacer?

¿En la práctica, quién toma la decisión final?

El jefe de turno del hospital. Los turnos son de 12 horas para las matronas y 24 horas para los médicos. Pero los turnos de repente tienen conductas contrapuestas. Porque un doctor dice "yo induzco este parto", y otro "no, yo no me atrevo", y otro "no, hay que esperar". Hace poco tuvimos el caso de cuna mujer que llegó con el huevo roto, una expresión que usamos cuando se rompen las membranas que contienen el líquido amniótico. Cuando esto ocurre, entran infecciones desde la vagina y en cosa de horas la madre puede morir. Pero el feto –de 20 semanas– tenía latidos. Y hubo una discusión entre los médicos: el grupo que recibió a la mujer decidió esperar que se iniciaran las contracciones naturalmente,

pero el turno siguiente no quería hacerse responsable de que la mamá se infectara y muriera. Finalmente se indujo el parto.

Los criterios son subjetivos, entonces.

Hay comités de ética en los hospitales y, eventualmente, uno les lleva estos casos complejos. Pero se toman su tiempo en contestar, y resulta que una señora que llega con el saco amniótico roto se infecta en horas. Acudir al comité no es una herramienta tan eficaz cuando hay que actuar en el minuto. Lo que prevalece generalmente es el criterio médico; hacemos un consejo técnico, al cual concurren todos los jefes de unidades y el jefe del servicio, se plantea el caso y se toma la decisión. Firmamos la ficha y la paciente firma que está de acuerdo. Pero hay un temor muy grande de los médicos a actuar, porque nunca saben si les pueden meter un juicio. Y de repente prefieren no hacer nada, aunque la madre corra peligro, lo que yo creo que también debería ser enjuiciado.

¿Alguna vez ha habido un juicio a un equipo médico por esto?

No que yo conozca. Pero no significa que no vaya a suceder. La ley no te deja protegido.

Decisión de la madre

En los pocos ratos libres que le deja el hospital, el doctor Lavín prepara sus clases de Ética para los alumnos de Medicina de la Universidad de Chile, asesora a un laboratorio y usa sus días de vacaciones para viajar a congresos de alguna de las 10 sociedades médicas a las que pertenece. Por eso paga hasta el café con tarjeta de crédito, para acumular millas. Viene llegando de Europa, donde asistió a un congreso en Ámsterdam. Todavía tiene el horario cambiado y casi se le olvida una charla sobre anticoncepción que tenía que dar en el Hospital de Carabineros. Más encima todavía no aprende a usar del todo su nueva Blackberry.

Así las cosas, lo toman desprevenido tres estudiantes de la Universidad de Harvard que aparecen por su oficina. Están de intercambio en Chile y quieren conocer el Servicio de Ginecología y Obstetricia. El inglés de Lavín es fluido –hizo una maestría en Salud Pública en la Universidad de Johns Hopkins, en Baltimore, y luego un doctorado en Epidemiología Clínica en la Universidad de Chapel Hill, en Carolina del Norte–, pero les habla en castellano para que ellas practiquen. El doctor guía a las alumnas hacia la sala de trabajo de parto.

–¿Ya estás con anestesia?– le pregunta a una mujer que tiene contracciones.

–Sí, ya me la pusieron, ufffffff.

–Ah, ahí viene otra contracción– dice mirando el monitor–. No te queda nada, pues chica, un par de contracciones más y va a salir.

Se acerca a otra mujer.

–Hola, ¿por qué estás aquí?

–Tengo reposo absoluto hasta las 36 semanas, porque estoy con parto prematuro.

–Pero va a valer la pena. Así que ánimo nomás.

Mientras deshace el camino de vuelta a su oficina, Pablo Lavín va cerrando las puertas que encuentra abiertas hacia el exterior, refunfuñando que cómo es posible que la gente no se dé cuenta de que entra frío a los pasillos por donde transitan los enfermos.

En uno de los recovecos del hospital se topa con los padres de la embarazada de 18 años. Le confirman que la joven tuvo su guagua la madrugada anterior con el equipo médico de turno y que está bien. Lo toman del brazo y le agradecen su ayuda: dicen que por fin su hija pudo tener a su guagua en brazos y enterrarla, tal como ella quería. "Aunque en Chile tuviéramos sólo un caso de una madre cuyo feto tiene una probabilidad de sobrevida casi nula o está expuesta a un riesgo innecesario por un embarazo patológico, ese caso debería estar regulado por la ley", sostiene Lavín.

¿Qué debería estipular esa ley?

Desde el punto de vista médico, deberíamos tener una ley de aborto terapéutico (cuando la vida de la madre corre peligro) y de aborto eugenésico (cuando el feto es inviable). Cuán amplia o estrecha sea esa ley, pongámonos de acuerdo. El aborto terapéutico es un término que se limita a los casos en que tú, haciendo un aborto, evitas un daño para la madre. Pero habría que hacer clasificaciones de todos los casos.

¿Qué pasa en la práctica, por ejemplo, con las embarazadas con cáncer?

En general, los tratamientos del cáncer –quimioterapia, radiaciones o cirugía– matan al feto. Estas drogas son tan fuertes que tienen casi un 100% de letalidad para el embrión.

¿Hay casos en que se pospone la quimio por eso?

Atendimos un caso, hace unos años, en que tuvimos que ir al comité de ética porque la madre, que tenía cáncer cérvicouterino, quería someterse al tratamiento: la extirpación del tumor y, por lo tanto, del útero. Pero el grupo de médicos que la trataba en el hospital no era partidario de eso, porque había un embarazo. Finalmente la madre se hizo una histerectomía, que era la operación que había que hacer para salvarle la vida. Ahora: de repente estás en el límite. Descubres un cáncer con un embarazo más avanzado. ¿Y si esperamos unos meses antes de iniciar el tratamiento? Ahí viene la discusión, porque puede ser que el cáncer avance a tal punto que después no haya posibilidades de mejoría. Esa decisión tiene que tomarla la madre, la familia. Ahora, el temor de las personas que se niegan a discutir una ley de aborto terapéutico es que se preste para que la gente lo mal utilice.

El temor a que una ley provoque un desbande.

–Pero es que uno puede mal usar cualquier herramienta. Si yo mato a mi señora con un cuchillo, ¿vamos a prohibir los cuchillos de cocina en las casas? No, porque tienen otro fin. Yo creo que el "mal uso" del aborto no se va a dar, porque tenemos métodos anticonceptivos de amplia difusión, y podríamos facilitar más su uso para evitar recurrir al aborto.

¿Es partidario del aborto entonces?

–No. ¿Cómo voy a ser pro-aborto? Yo soy pro-bienestar de las mujeres. Evitemos los abortos: enseñémosle a la gente a usar anticoncepción, pongamos toda la batería de métodos a disposición de la población. Pero aun así, es importante que haya una ley exacta que permita a los doctores actuar sin temor frente a situaciones complejas de embarazo de alto riesgo. Hace años, por ejemplo, tuve una discusión con un grupo de médicos de un hospital que profesa una creencia religiosa. Tenían a una paciente con un embarazo ectópico y querían reimplantarle el embrión dentro del útero. Eso es muy temerario, una locura, porque la probabilidad de éxito es cercana a cero y esa maniobra, como toda cirugía, puede causar un daño en la madre. La medicina actual no está tan desarrollada como para lograr lo que ellos se proponían. Son médicos que llegan al extremo de que, como la vida del feto es tan sagrada, hay que hacer lo que sea para preservarla.

¿Y usted no cree que la vida del embrión es tan importante como la de la madre?

–Es cierto que todas las vidas pesan lo mismo. Pero uno, como ser humano falible, dice: "Esta madre, que está viva y en peligro de muerte por este embarazo, tiene responsabilidades con sus otros hijos, en cambio el embrión no tiene ninguna responsabilidad". Entonces, para uno, la madre es más importante.

El doctor está apurado. Sus alumnos de Medicina lo están esperando para una clase de Ética. Como siempre, Lavín no habla de teoría: expone casos concretos que, día a día, lo han obligado a tomar decisiones contra el tiempo. Se arman grandes discusiones en la sala; algunos estudiantes critican al profesor. "Bueno, me gustaría hablar con ustedes cuando lleven 20 años de práctica", dice Lavín de buen humor. "La vida no es aséptica".

¿Ley o no ley? Otras voces.

•Doctor Eugenio Suárez, presidente de la Sociedad Chilena de Ginecología y Obstetricia:

"Ante un embarazo inviable o que puede significar la muerte de la mujer, los médicos estamos más expuestos de lo que sería razonable. Desde el punto de vista médico, un embarazo tubario o molar, por ejemplo, tiene indicación de interrumpirse, pero, eventualmente, eso podría ser materia de una acción legal contra el médico. No ha pasado hasta ahora, pero la ley actual nos deja en una posición vulnerable".

•Doctor José Andrés Poblete, miembro de la Unidad de Medicina Materno Fetal del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Pontificia Universidad Católica: "Una ley de aborto terapéutico no va a cambiar o mejorar el tratamiento del alto riesgo obstétrico: existen criterios para tomar decisiones médicas, por ejemplo, a una paciente con un embarazo ectópico, que corre riesgo vital, hay que intervenirla. Afortunadamente, en nuestro servicio no hay muchas diferencias de opinión. Tenemos una línea clara que respeta los principios de la Iglesia y nos obliga a respetar la vida del embrión al tiempo que evitar que las pacientes corran riesgos innecesarios. La diferencia es el aborto eugenésico: eso probablemente sí necesite legislación. Creo que la sociedad debería tener un marco en el que todos podamos tener la opción de decidir acorde a nuestras creencias y pensamientos. A uno le puede parecer bien o mal, puede tomarlo o no tomarlo, pero tenemos que estar todos representados en una ley".

•Doctor Julio Montt, presidente del Departamento de Ética del Colegio Médico:

"El Código de Ética del Colegio Médico establece el respeto por la vida desde su inicio hasta su término. Desde el punto de vista ético y legal, creo que no es necesario legislar sobre el aborto terapéutico. En la práctica, cuando hay dos vidas comprometidas –la de la madre versus la del que está por nacer–, no

hay discusión en cuanto a interrumpir ese embarazo por indicación médica. En otros casos, como el de la madre que decide terminar un embarazo porque el feto es anencéfalo, y es evidente que no va a vivir, ¿quién va a enjuiciar a su médico? Ese feto es un individuo vivo, pero no es persona".